4. Клинические проявления невропатической боли

Болевой синдром при НБ часто протекает вместе с чувствительными, локальными автономными и двигательными нарушениями разной степени выраженности и может развиваться и сохраняться при отсутствии явного болевого раздражителя. Для НБ характерны различные расстройства поверхностной чувствительности (рис. 1), среди которых выделяют позитивные и негативные сенсорные симптомы.

К позитивным симптомам (симптомы патологического усиления, изменения качества ощущений; "симптомы раздражения"; симптомы "+") НБ относятся:

аллодиния - возникновение болевого ощущения при воздействии неболевых раздражителей, которые могут быть контактными (тактильная/механическая или температурная аллодиния), вызванными движением (двигательная (кинезиогенная) аллодиния);

гипералгезия - повышенная чувствительность к болевым стимулам: интенсивная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны иннервации поврежденного участка нервной системы (первичная гипералгезия) либо соседних и даже отдаленных зон (вторичная гипералгезия);

гиперестезия - повышенная чувствительность к различным стимулам (тактильным, тепловым, холодовым), не адекватная вызвавшему их раздражителю;

гиперпатия - усиленное или измененное ощущение с эмоционально неприятным оттенком, которое может продолжаться после прекращения нанесения болевого, тактильного или температурного раздражения. При этом порог чувствительности может быть повышен;

дизестезия - аномальное, неприятное (в отличие от парестезии) сенсорное ощущение, самопроизвольное или спровоцированное;

парестезия - спонтанное или вызванное легким тактильным, термическим раздражением, движением ощущение в виде покалывания, ползания мурашек, сдавливания, стягивания в каком-либо участке тела;

спонтанная боль - боль, возникающая без какого-либо внешнего воздействия;

К негативным симптомам (симптомы снижения чувствительности; "симптомы выпадения"; симптомы "-") НБ относятся:

гипоалгезия, аналгезия - частичная или полная утрата болевой чувствительности;

гипоестезия, анестезия - частичное или полное нарушение отдельных или нескольких видов чувствительности (тактильной, температурной, проприоцептивной, вибрационной).

Рис. 1. Сенсорные расстройства, характерные для НБ
Fig. 1. Sensory symptoms typical for neuropathic pain

НБ может быть спонтанной (стимулонезависимой) или индуцированной (вызванной, стимулозависимой). Возникновение спонтанных и стимулозависимых болей связано с разными механизмами изменения возбудимости, передачи болевого стимула и торможения возбуждения в ноцицептивной системе. Спонтанная и индуцированная боль могут иметь различный характер: спонтанная боль может быть жгучей, холодящей, простреливающей, колющей, в виде электрических разрядов и др. Индуцированная НБ обычно проявляется аллодинией, гипералгезией, гиперпатией. Гипералгезия и аллодиния, как правило, присутствуют вместе. Аллодиния обычно вызывается механическими и термическими стимулами. Механическая аллодиния делится на динамическую и статическую. Динамическая механическая аллодиния вызывается легким прикосновением к коже ("кисточковая" аллодиния); статическая механическая аллодиния вызывается устойчивым слабым давлением на кожу. При термической аллодинии температурный стимул, холод или тепло, воспринимаются как болезненные [19-22].

По отношению к степени вовлечения симпатической нервной системы спонтанные боли можно разделить на симпатически независимые и симпатически поддерживаемые. Симпатически независимая боль связана с первичной активацией ноцицепторов в результате повреждения периферического нерва, она исчезает или значительно регрессирует после блокады местным анестетиком поврежденного периферического нерва или участка кожи в зоне его иннервации. Симпатически поддерживаемая боль встречается у больных с КРБС и обусловлена повышением чувствительности рецепторов периферических нервов к адреналину и прорастанием автономных волокон в ганглии задних корешков спинного мозга. Она, как правило, носит жгучий характер. Симпатически поддерживаемая боль и гипералгезия могут сочетаться с изменением кровотока, терморегуляции и потоотделения, двигательными расстройствами, трофическими изменениями кожи, ее придатков, подкожных тканей, фасций и костей [19, 21].