Факторы риска
Подавляющее большинство эпизодов серьезных осложнений, связанных с приемом НПВП, возникает у лиц, имеющих определенные факторы риска (ФР). Определение ФР составляет основу для планирования рациональной профилактики.
ФР неравноценны: одни ассоциируются с умеренной, другие с высокой вероятностью развития осложнений; именно последние имеют наибольшее значение при планировании стратегии применения НПВП в каждом конкретном случае. Наименьшая опасность лекарственной патологии, соответственно, должен быть признана для пациентов, у которых отсутствуют какие-либо факторы риска. Такая зависимость показана для ЖКТ-осложнений: так, число эпизодов кровотечений, клинически выраженных язв и перфораций составляет для больных в группах высокого риска около 2-4 на 100 пациентов/лет, низкого менее 0.5 эпизодов на 100 пациентов/лет [140,141].
В таблице 6 указаны основные факторы риска НПВП-ассоциированных осложнений [140,142-144].
Таблица 6. Основные факторы риска НПВП-ассоциированных осложнений
| Риск осложнений | Желудочно-кишечный тракт | Сердечно-сосудистая система |
| Высокий | Язвенный анамнез (включая язвы, осложненные кровотечением или перфорацией) ЖКТ-кровотечение или перфорация в анамнезе Прием низких доз аспирина как антиагрегантного средства (<250 мг/сутки), или любых иных антитромботических средств и/или антикоагулянтов | Без подсчета SCORE ИБС* Инфаркт миокарда в анамнезе Ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака в анамнезе ХСН** Сахарный диабет 2 типа ХБП*** С подсчетом SCORE: SCORE> 5% |
| Умеренный | Пожилой возраст (>65 лет) Диспепсия Курение Прием глюкокортикоидов Инфицированность H.pylori | SCORE 1-4% |
| Низкий | Отсутствие каких-либо факторов риска | SCORE <1% и отсутствие каких-либо заболеваний ССС |
*ИБС ишемическая болезнь сердца
**ХСН хроническая сердечная недостаточность
***ХБП хроническая болезнь почек
Наиболее важными факторами риска ЖКТ-осложнений является язвенный анамнез, под которым понимается наличие клинически выраженной язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, выявленной с помощью объективных методов диагностики (эндоскопическое исследование, рентгенография, визуальное обнаружение в ходе хирургической операции), наличие в анамнезе ЖКТ-кровотечения (включая те случаи, когда источник кровотечения не был выявлен) и сопутствующий прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Все другие факторы риска ассоциируются с меньшей вероятностью развития осложнений.
Инфекция H.pylori является важнейшим этиологическим фактором хронического гастрита, язвы желудка и ДПК, а также ЖКТ-кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Наличие H.pylori может способствовать развитию НПВП-гастропатии. Поэтому при развитии на фоне приема НПВП язвы и/или кровотечения из верхних отделов ЖКТ, показано тестирование на наличие этого микроорганизма, а при его выявлении проведение курса эрадикационной терапии в соответствии со стандартами Маастрихтского консенсуса 2012 г. [145]
Однако следует помнить, что эрадикация не снижает полностью риск рецидива НПВП-гастропатии, поэтому при необходимости продолжения приема НПВП следует использовать дополнительные методы профилактики [145].
В отношении оценки кардиоваскулярного риска за последнее время произошли определенные изменения. Здесь, в отличии от практики определения вероятности ЖКТ-осложнений по качественным параметрам (наличие того или иного фактора риска), предлагается использовать прогрессивную количественную оценку, основанную на применении таблицы SCORE (суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет) [144,146]. Главным достоинством этого метода является комплексный учет нескольких «традиционных» факторов риска кардиоваскулярных осложнений и использование общепризнанного стандартного индекса. При этом, если у пациента имеется серьезная патология ССС ИБС и пережитые кардиоваскулярные катастрофы, а также сахарный диабет (СД) 2 типа, уровень риска автоматически оценивается как высокий.
Следует отметить, что артериальная гипертензия (АГ), наличие которой ранее рассматривалось как самостоятельный фактор риска, теперь предлагается учитывать лишь как один из компонентов в оценке SCORE. Во-первых, значительное повышение риска осложнений у лиц с АГ отмечается в том случае, когда имеются признаки атеросклероза, а значит, присутствуют иные неблагоприятные факторы (в частности, повышение уровня холестерина). Следует учесть, что повышение АД является важнейшей составляющей при расчете SCORE [146]. Поэтому, если у пациента старше 50 лет имеется высокая АГ, то значение SCORE будет >2 даже в тех случаях, если другие факторы риска отсутствуют.
С другой стороны, ценность АГ как фактора риска снижает ее высокая популяционная частота (среди «потребителей» НПВП она встречается у ~40%), и широкие возможности ее медикаментозного контроля [147].
Однако, при всем удобстве, применение SCORE в качестве основного инструмента оценки кардиоваскулярного риска, связанного с НПВП, имеет значимое ограничение. Это невозможность расчета данного индекса при первичном приеме больного, если он не имеет «на руках» биохимического анализа крови. Не зная уровень холестерина, нельзя использовать соответствующую таблицу. В тоже время назначение НПВП относится к ургентным терапевтическим действиям; в самом деле, пациент не может и не должен терпеть боль, пока ему будет выполнен соответствующий тест и врач сможет «правильно» оценить кардиоваскулярный риск. Поэтому, хотя оценка SCORE несомненно должна считаться стандартом расчета вероятности кардиоваскулярных осложнений, в случае первичного приема врачу все же придется ориентироваться на анамнестические данные о наличии клинически выраженной патологии ССС.