Определение и эпидемиология
Парапротеинемическая демиелинизирующая нейропатия (ПДН) - это приобретенное неврологическое заболевание с диффузным поражением периферических нервов, обусловленное секрецией патологического иммуноглобулина (парапротеина) одним клоном В-лимфоцитов (моноклональная секреция, парапротеинемия, М-градиент).
По данным эпидемиологических исследований, около 3% лиц старше 50 лет в западных странах являются бессимптомными носителями парапротеина. С увеличением возраста частота парапротеинемии возрастает до 7-8%. У большей части пациентов диагностируется моноклональная гаммапатия неопределенного значения (МГНЗ). Это состояние, при котором обследование не выявляет признаков текущего лимфопролиферативного заболевания (ЛПЗ). Однако, ежегодно 1-2% случаев МГНЗ трансформируются в ЛПЗ. У 20-25% пациентов с МГНЗ развивается хроническая полинейропатия (ПНП).
Этиология и патогенез
Причины развития МГНЗ неизвестны. Четких провокаторов и факторов риска развития болезни нет. Точные механизмы поражения периферических нервов при МГНЗ также до конца не изучены, однако ряд исследований подтверждает роль иммуноопосредованного повреждения.
Клиническая картина
Симптомы развиваются медленно, в течение более 2 месяцев. Заболевание, как правило, начинается с онемения и слабости в стопах, в дальнейшем возможно распространение по восходящему типу на бедра, туловище и руки. Мышцы лица и жизненно-важные функции (дыхание, глотание) не затрагиваются. Симптомы ПДН обычно представлены относительно симметричным поражением конечностей и включают:
слабость в конечностях с преобладанием в ногах, снижение тонуса мышц;
нарушение походки; неустойчивость и нарушение координации движений;
снижение чувствительности, онемение или покалывание в кистях и стопах.
Возможен болевой синдром, вегетативные нарушения, такие как сухость кожи, отечность, замедленное заживление повреждений кожи.
Диагностика
Диагноз «ПДН, ассоциированная с МГНЗ», устанавливается в случае выявления у пациента с хронической полинейропатией секреции парапротеина. Вторым этапом проводится тщательное обследование у онкогематолога, которое должно исключить ЛПЗ.
Лишь после этого продолжается обследование и лечение у невролога. Для уточнения диагноза и исключения иных причин ПНП могут потребоваться дополнительные обследования: анализы крови, люмбальная пункция, биопсия нерва.
Лечение
Лечение данного заболевания требует комплексного подхода и состоит как из медикаментозной, так и немедикаментозной терапии (физическая и психологическая реабилитация). Для ПДН, ассоциированной с МГНЗ, разработана патогенетическая терапия - лечение, которое направлено на то, чтобы контролировать "патологическую иммунную атаку". Методы патогенетической терапии зависят от класса секретируемого парапротеина:
При ПДН, ассоциированных с IgA- или IgG-МГНЗ, используются следующие методы терапии:
Глюкокортикостероидные препараты (ГКС) назначаются в форме таблеток и/или инфузий. Длительность приема и величина дозы зависят от тяжести симптоматики. Лечение ГКС сопряжено с рядом побочных явлений, частота и выраженность которых индивидуальна увеличение веса, тошнота, бессонница, раздражительность, обострение язвенной болезни, повышение показателей артериального давления и концентрации глюкозыв крови, снижение плотности костной ткани (остеопения, остеопороз) и др. Требуется регулярный мониторинг и своевременная профилактика развития побочных эффектов терапии.
Препараты внутривенного человеческого иммуноглобулина (ВВИГ) - высокоэффективны и безопасны. Лечение заключается в ежемесячном курсовом внутривенном введении препарата. В дальнейшем частота введения ВВИГ может варьировать в зависимости от его эффективности. Важно правильно выбрать препарат - для лечения ПДН используются только ВВИГ, содержащие иммуноглобулин IgG 95%. Перед началом лечения необходимо обследование на содержание IgA в крови, что позволить снизить риск развития побочных эффектов ВВИГ.
Высокообъемный плазмаферез представляет собой процедуру удаления из плазмы крови патогенных антител и восполнение ее стерильными белковыми растворами или донорской плазмой. Процедура включает от 3 до 5 сеансов. Эффект от лечения сохраняется не больше 2 - 4 недель. Такой способ терапии не используется для длительного лечения, а полезен в случае стремительного или тяжелого обострения, либо в качестве дополнительного метода лечения к основному (глюкокортикостероиды).
При ПДН, ассоциированной с IgM-МГНЗ, предпочтение отдается ВВИГ и препаратам моноклональных антител (Ритуксимаб).
Ритуксимаб используется при ПДН, ассоциированной с МГНЗ, «off-label», т.е. в инструкции к препарату нет данного заболевания. Тем не менее, его эффективность доказана в крупных сравнительных исследования. Ритуксимаб вводится внутривенно по определенной схеме (обычно раз в неделю в течение 1 месяца), при необходимости через полгода курс лечения повторяется.
У некоторых больных, несмотря на своевременно назначенное адекватное лечение, заболевание может прогрессировать и не поддаваться контролю. В таких случаях к лечению добавляют иммунодепрессанты (циклофосфамид, флударабин и др.).
Ни один из известных на сегодняшний день препаратов не излечивает ПДН, ассоциированную с МГНЗ, но позволяет снизить активность болезни, предупредить дальнейшее ухудшение или обострение. Каждый способ лечения имеет свои плюсы и минусы, которые обговариваются с пациентом, учитывая все особенности случая.
Общие рекомендации
избегать чрезмерных эмоциональных и физических нагрузок,
соблюдать режим труда и отдыха;
дозировать инсоляции и тепловые процедуры;
ограничить прием алкоголя и любых других нейротоксических препаратов;