В целом все описанные способы подготовки безопасны при применении у практически здоровых людей без значимых сопутствующих заболеваний [97, 133, 186]. Следует с осторожностью подходить к вопросу о подготовке к колоноскопии у пациентов с выраженными нарушениями функции печени, почек и сердца, а также у маленьких детей и пожилых пациентов. Серьезные осложнения в ходе подготовки к колоноскопии, требующие отказа от эндоскопического исследования и проведения лечебных мероприятий, встречаются редко. Они составляют менее 1% от всех возможных осложнений эндоскопического вмешательства [30]. Безопасность существующих схем подготовки кишки к колоноскопии определяется профилем безопасности базовых препаратов и способом введения препарата. В частности, у детей и взрослых для введения препаратов для очищения толстой кишки методом электролитного лаважа использовали назогастральные и орогастральные зонды. Помимо потенциальных осложнений, связанных с их установкой, отчеты о клинических случаях продемонстрировали существование риска тяжелых, угрожающих жизни осложнений, таких как аспирация [164].
Повреждение слизистой оболочки кишки
Препараты фосфата натрия повреждают слизистую оболочку кишечника как на макро-, так и на микроскопическом уровне. При их применении возможно образование афтоидных эрозий (афт), сходных с таковыми при воспалительных заболеваниях кишечника, что затрудняет установление этого диагноза [121, 243]. Поэтому многие специалисты не используют фосфат натрия при подготовке к диагностической колоноскопии, когда у пациентов имеется подозрение на воспалительное заболевание кишечника или микроскопический колит [98].
Все солевые слабительные осмотически активного типа, независимо от их химического состава, оказывают выраженное раздражающее действие на слизистую оболочку толстой кишки (полнокровие или усиление сосудистого рисунка) [30].
Препараты ПЭГ не приводят к изменению гистологической структуры слизистой оболочки толстой кишки и могут применяться у пациентов с подозрением на воспалительные заболевания кишечника, не оказывая отрицательного влияния на диагностическую эффективность колоноскопии и биопсии [29, 180].
Не следует также забывать о прямом повреждающем действии на слизистую оболочку прямой кишки наконечника клизмы и о казуистических случаях введения в прямую кишку едких химических веществ с развитием тяжелых химических ожогов.
Развитие острой обтурационной толстокишечной непроходимости наблюдается в ряде случаев при использовании стандартных схем подготовки у больных с клинической картиной нарушения пассажа кишечного содержимого 2–3-й степени.
Токсическая дилатация толстой кишки может развиться у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в стадии обострения при применении кишечного лаважа.
Непереносимость препаратов
В той или иной мере непереносимость препаратов для подготовки к колоноскопии встречается во всех без исключения группах слабительных средств. Часть пациентов, особенно тех, кто готовится к исследованию повторно, не способны выпить касторовое масло. А перед началом приема раствора фосфата натрия его рекомендуют разводить водой для предотвращения рвоты. Несмотря на то что ПЭГ-ЭЛР в целом хорошо переносится, от 5 до 15% пациентов не принимают всю необходимую дозу в связи со специфическими вкусовыми качествами и/или большим объемом препарата [27, 29, 110, 165]. У пациентов, принимавших ПЭГ-ЭЛР, в редких случаях отмечались побочные эффекты, такие как тош- нота, сопровождавшаяся рвотой у части больных, боли в животе, синдром Меллори–Вейсса [18, 19, 29, 101, 107, 204, 222]. В рамках режимов с использованием меньших объемов ПЭГ побочные реакции возникали реже [88].
Нарушение водно-электролитного баланса организма является наиболее частым осложнением подготовки. Оно развивается при приеме слабительных стимулирующего и осмотически активного типа [7].
В частности, использование фосфата натрия приводит к физиологически значимым, но далеко не всегда клинически выраженным волемическим и водно-электролитным нарушениям. Нарушение водно-электролитного баланса и внеклеточного объема происходит вначале за счет задержки жидкости в организме, а затем за счет значительных потерь жидкости и электролитов со стулом [76, 139]. Прием пациентами достаточного количества жидкости в течение нескольких дней до исследования и особенно во время подготовки к колоноскопии [129] может нивелировать значительное сокращение объема циркулирующей плазмы и дегидратацию, которая возникает у некоторых пациентов, применяющих препараты фосфата натрия.
Несмотря на то что гиперфосфатемия обычно протекает бессимптомно, она регистрируется у 40% здоровых лиц, принимающих фосфат натрия. Данные изменения могут быть значимыми у пациентов с почечной недостаточностью [111, 154]. У 20% пациентов, принимающих фосфат натрия, развивается гипокалиемия. Кроме того, фосфат натрия способствует повышению уровня азота мочевины крови, снижению способности к физическим нагрузкам, повышению осмоляльности плазмы, гипокальциемии [76, 122] и значительной гипонатриемии, а также может приводить к судорогам [102].
В редких случаях при применении фосфата натрия, особенно у пациентов с артериальной гипертензией, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента(АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) развивался нефрокальциноз, сопровожда- ющийся острой почечной недостаточностью [161, 162].
В 2006г. в приложении к Консенсусу по подготовке кишечника к колоноскопии было опубликовано предупреждение FDA (Управления по Пищевым Продуктам и Лекарственным Средствам США) об опасности использования пероральных препаратов на основе фосфата натрия при подготовке кишечника к колоноскопии.
Острая фосфатная нефропатия, вид острой почечной недостаточности, является редкой, но тяжелой побочной реакцией, связанной с использованием пероральных препаратов на основе фосфата натрия для очищения кишечника. Группа риска по развитию острой фосфатной нефропатии включает: пациентов пожилого возраста; пациентов с заболеваниями почек или сниженным объемом циркулирующей плазмы; пациентов, получающих препараты, влияющие на перфузию и функцию почек (диуретики, ингибиторы АПФ, БРА и, возмож- но, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Соответственно, фосфат натрия противопоказан пациентам:
- с нарушением водно-электролитного баланса;
- с тяжелыми нарушениями функции печени;
- с острой и хронической почечной недостаточностью;
- с недавно перенесенным инфарктом миокарда;
- с нестабильной стенокардией;
- с застойной сердечной недостаточностью;
- с кишечной непроходимостью;
- с синдромом мальабсорбции и асцитом [44, 69, 89, 90, 98, 110, 120, 226, 228].
Учитывая вышеизложенное, Российское Эндоскопическое Ообщество рекомендует обозначить группы риска, представленные пациентами, которым не следует назначать препараты фосфата натрия или назначать их с соблюдением особых мер предосторожности. Это пациенты: