4.1. Эндоскопические отделения, проводящие вмешательств на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и дыхательных путях (ДП).
| № п/п | Оценочные показатели по компонентам (блокам) системы эпидемиологической безопасности | Норматив (пункт СП 3.1.3263-15, СанПиН 2.1.3.2630-10, МУ 3.1.3420- 17) | Альтернативный критерий оценки показателя в баллах: соотвествует-3, не соответствует-0 |
| 1.Набор и площади помещений, планировка моечно-дезинфекционного помещения, системы вентиляции и водоподготовки. |
| 1.1. | Минимальный набор помещений. Соответствие их площадей нормируемым значениям. | СП п.5.1.2. Приложение № 1 к СанПиН | |
| | имеется, соответствует | | 3 |
| | эндоскопическая манипуляционная совмещена с кабинетом врача или моечным помещением и/или площади помещений занижены | | 0 |
| 1.2. | Место проведения РХПГ | СП п.5.2 | |
| | в рентгеноперационной или манипуляционной, отвечающим требованиям радиационной безопасности | | 3 |
| | в рентгенологическом кабинете МО | | 0 |
| 1.3. | Соблюдение поточности технологического процесса обработки эндоскопов | СП п.5.10, п.5.11. | |
| | поточность технологического процесса соблюдена | | 3 |
| | нет четкого разграничения зон очистки и ДВУ | | 0 |
| 1.4. | Наличие раковин для мытья рук персонала в эндоскопической манипуляционной и в моечно- дезинфекционном помещении | СП п.5,5 и п.5.12 | |
| | раковины в каждом кабинете, используются только для мытья рук. | | 3 |
| | отсутствие раковин для мытья рук или использование их не по назначению. | | 0 |
| 1.5. | Система вентиляции в моечно-дезинфекционном помещении | СП п. 5.8. | |
| | общеобменная приточно-вытяжной вентиляция, обеспечивающая подачу чистого воздуха в зону ДВУ, а удаление из зоны очистки; локальная вытяжка на уровне моечных ванных с растворами химических средств | | 3 |
| | вентиляция только естественная через фрамуги или подача воздуха общеобменной вентиляции осуществляется в зону очистки | | 0 |
| 1.6. | Соответствие эндоскопической манипуляционной для исследований ДП классу микробиологической чистоты Б | СП п. 5.4. | |
| | соответствует, приток воздуха в манипуляционную, преобладает над вытяжкой; воздух подвергается очистке от микроорганизмов на НЕРА фильтрах. | | 3 |
| | не соответствует: приточно-вытяжная вентиляция не работает и/или очистка воздуха не проводится | | 0 |
| 1.7. | Проведение исследований верхних и нижних отделов ЖКТ и ДП в отдельных манипуляционных помещениях | СП п. 5.1.2. СанПиН разделI п.10.11.1. | |
| | Соответствует | | 3 |
| | Не соответствует | | 0 |
| | ИТОГО | | 0-21 |
| | интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока I | |
| 2. Организация мероприятий по контролю за ИСМП. |
| 2.1. | Внутренний контроль качества в эндоскопическом отделении/кабинете | СП п.3.2. МУ,XII раздел. | |
| | организован; программа (план) контроля разработана и осуществляется сотрудником, утвержденным Приказом руководителя МО | | 3 |
| | не организован | | 0 |
| 2.2. | Наличие алгоритмов обработки эндоскопов, находящихся на балансе МО | СП п.3.3 МУ, п. 9.7., Приложение 5 | |
| | составлены для всех моделей и серий эндоскопов, соответствуют требованиям СП и МУ и инструкциям производителя | | 3 |
| | не составлены или составлены не для всех моделей эндоскопов | | 0 |
| 2.3. | Использование кодировки эндоскопов | СП п.3.6. МУ п. 9.4. | |
| | каждому эндоскопу присвоен идентификационный код | | 3 |
| | кодировка эндоскопов не проведена | | 0 |
| 2.4. | Документация цикла обработки эндоскопов | СП п.3.7.,
Приложение №1; МУ п. 9.5, п. 9.6., раздел XII п.6. | |
| |
| | процессы окончательной очистки/окончательной очистки при совмещении с дезинфекцией и ДВУ по этапам фиксируются в Журнале контроля обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств | | 3 |
| | документация обработки эндоскопов не проводится | | 0 |
| 2.5. | Контроль качества очистки | СП, п.10.2; МУ V раздел, примечания 5 и 6 к таблице. | |
| | постановка азопирамовой или другой регламентированной для этой цели пробы с установленной в МУ кратностью | | 3 |
| | контроль не проводится или уменьшается кратность его проведения | | 0 |
| 2.6. | Контроль эффективности рабочего раствора/готового к применению средства для ДВУ | СП п.7.8.; МУ п.6.2., раздел V | |
| | проводится не реже раза в день | | 3 |
| | не проводится/проводится нерегулярно | | 0 |
| 2.7. | Контроль критических параметров цикла ДВУ | СП п.7.8.; МУ п.6.2, раздел V. | |
| | контролируются температура, содержание ДВ и время дезинфекционной выдержки | | 3 |
| | отсутствие способов контроля одного или более параметров ДВУ | | 0 |
| 2.8. | Контроль эффективности ДВУ | СП.,п.10.4; МУ XII раздел, п. 3. | |
| | бактериологические исследования (смывы с обработанного эндоскопа) 4 раза в год | | 3 |
| | не проводится или проводится с меньшей кратностью | | 0 |
| 2.9. | Оценка результатов микробиологического контроля за предшествующий год. | СП п.10.4; МУ п.10.4., 10.5. | |
| | отсутствие высева санитарно-показательных и патогенных микроорганизмов из смывов; количество микроорганизмов в смывной жидкости из биопсийного канала менее 100КОЕ/мл | | 3 |
| | выделение санитарно-показательной микрофлоры и/или сапрофитных микроорганизмов в смывной жидкости из биопсийного канала ≥ 100КОЕ/мл | | 0 |
| ИТОГО | 0-27 |
| интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока II | |
| 3. Техническое оснащение и материальное обеспечение |
| 3.1. | Количество эндоскопов без учета списанных и подлежащих ремонту | СанПиН, раздел I, пункт 10.11.2. МУ п. 9.3., приложение 4. | |
| | достаточное для выполнения дневной /сменной нагрузки и выполнения полного цикла обработки в соответствии с требованиями СП и МУ | | 3 |
| | недостаточное для выполнения дневной /сменной нагрузки и выполнения полного цикла обработки | | 0 |
| 3.2. | Оснащенность санитарно-техническими приборами зоны очистки | СП п. 5.13 | |
| | количество моечных ванн в зоне очистки соответствует числу обработок в смену разных моделей эндоскопов и применяемым для этой цели химическим средствам | | 3 |
| | окончательная очистка проводится в емкостях или количество моечных ванн недостаточно | | 0 |
| 3.3. | Оснащенность зоны ДВУ | СП п. 5.14 | |
| | имеются емкости для ДВУ, ополаскивания бронхоскопов, моечные ванны для ополаскивания гастроинтестинальных эндоскопов после ДВУ и/или МДМ | | 3 |
| | недостаточное количество емкостей, отсутствие моечной ванны для ополаскивания гастроинтестинальных эндоскопов после ДВУ | | 0 |
| 3.4. | Обеспечение водоподготовки в моечно- дезинфекционном помещении и МДМ | СП п.5.9.; МУ п. 6.2. | |
| | установлены фильтры для проведения предварительной очистки воды в моечном помещении и/или антибактериальные фильтры в МДМ | | 3 |
| | водоподготовка отсутствует | | 0 |
| 3.5. | Обеспечение средствами очистки | СП п.7.2, п.7.3; МУ п.9.3. | |
| | в наличии необходимое количество средств, регламентированных СП к применению для цели очистки самостоятельной или при совмещении с дезинфекцией | | 3 |
| | недостаточные запасы средств очистки/применение неразрешенных средств (с фиксирующими свойствами, в т.ч. на основе ГА, спиртов) | | 0 |
| 3.6. | Обеспечение средствами ДВУ | СП п.7.5.; МУ п. 3.2.7.;9.3 | |
| | необходимое количество из групп альдегидов и кислородактивных соединений | | 3 |
| | средств недостаточно и/или используются нерегламентированные СП и МУ группы средств и/или применяются неэффективные режимы. | | 0 |
| 3.7. | Обеспеченность средств ДВУ химическими индикаторами | СП п. 7.8.; МУ п. 6.2. | |
| | имеются в наличии, применяются | | 3 |
| | нет в наличии/ для средства не разработаны | | 0 |
| 3.8. | Обеспеченность этиловым или изопропиловым 70%спиртом, выпущенным по фармакопейной статье (микробиологическая чистота категории 2) | СП п.8.1.6., МУ IV раздел. | |
| | необходимое количество для сушки каналов эндоскопов после каждого цикла обработки | | 3 |
| | спирт не применяется/применяется с другой кратностью | | 0 |
| 3.9. | Наличие и использование вспомогательных приспособлений (адаптеры, промывочные трубки) для обработки эндоскопов | СП п.8.1.; МУ V раздел. | |
| | имеются для всех используемых моделей эндоскопов всех производителей не менее одного на эндоскоп | | 3 |
| | адаптеры есть не для всех моделей эндоскопов/количество их недостаточно для обработки/не используются | | 0 |
| | ИТОГО | 0-27 |
| | интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока III | |
| 4. Выполнение требований к технологии обработки эндоскопов | |
| 4.1. | Предварительная очистка | СП п.8.1.1 МУ п. 3.2.1. | |
| | проводится в полном объеме | | 3 |
| | проводится с нарушением технологии (промываются не все каналы, объемы прокаченной воды и моющего средства недостаточны) | | 0 |
| 4.2. | Проведение теста на герметичность | СП п.8.1.2. МУ раздел V | |
| | каждый цикл обработки перед окончательной очисткой ручным способом, в том числе при наличии данной опции в МДМ | | 3 |
| | проводится с другой кратностью или не проводится | | 0 |
| 4.3. | Выполнение всех этапов окончательной очистки или окончательной очистки при совмещении с дезинфекцией ручным способом вне зависимости от наличия МДМ | СП п.8.1.3. МУ раздел V | |
| | выполняются в полном объеме и в установленной СП последовательности | | 3 |
| | не выполняется один или несколько этапов или нарушена последовательность выполнения этапов окончательной очистки | | 0 |
| 4.4. | Кратность применения моющих растворов для цели окончательной очистки как самостоятельного процесса | СП п.7.4; МУ п.п. 3.2.3., | |
| | однократно | | 3 |
| | другая кратность | | 0 |
| 4.5. | Срок применения растворов дезинфицирующих средств для цели окончательной очистки при совмещении с дезинфекцией | СП п.7.4; МУ п.п. 3.2.4 | |
| | не более одной смены | | 3 |
| | в пределах срока годности | | 0 |
| 4.6. | Очистка всех каналов эндоскопа вне зависимости от их использования при вмешательстве | СП п.4.3.; МУ раздел V | |
| | проводится | | 3 |
| | не проводится очистка дополнительных каналов | | 0 |
| 4.7. | Использование для очистки эндоскопа стерильных или одноразовых щеток | МУ раздел V | |
| | щеток достаточно, используются только стерильные или одноразовые | | 3 |
| | щетки многоразового использования не стерилизуются, одноразовые изделия используются многократно. | | 0 |
| 4.8. | Сушка эндоскопа перед ДВУ | СП п.8.1.3.; МУ раздел V. | |
| | проводится каждый цикл обработки при ручном способе или в МДМ | | 3 |
| | не проводится | | 0 |
| 4.9. | Соблюдение асептики при проведении ополаскивания и сушки эндоскопов, подвергнутых ДВУ | СП, п.8.1.9.; МУ раздел V | |
| | Соблюдается в полном объеме | | 3 |
| | не соблюдается | | 0 |
| 4.10. | Микробиологическое качество воды, используемой для ополаскивания бронхоскопов после ДВУ | СП п.8.1.5.; МУ п. 6.7. | |
| | стерильная, очищенная на антимикробных фильтрах, кипяченая | | 3 |
| | водопроводная питьевого качества, дистиллированная | | 0 |
| 4.11. | Кратность использования воды для ополаскивания эндоскопов после ОО и ДВУ | МУ раздел V | |
| | однократно | | 3 |
| | многократно в течение рабочей смены | | 0 |
| 4.12. | Досушивание эндоскопов после ДВУ 70% этиловым или изопропиловым спиртом, выпущенным по фармакопейной статье. | СП п.8.1.6. МУ раздел V | |
| | проводится каждый цикл | | 3 |
| | не проводится/проводится нерегулярно | | 0 |
| | ИТОГО | | 0-36 |
| | интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока IV | |
| 5.Выполнение требований к транспортировке и хранению эндоскопов |
| 5.1. | Условия и длительность хранение обработанных эндоскопов перед очередным исследованием | СП п.8.1.10 МУ п. 7.6. | |
| | в собранном виде в стерильном материале на лотке или на кронштейне не более 3-х часов | | 3 |
| | хранение в открытом виде на кронштейне и/или нарушение сроков хранения | | 0 |
| 5.2. | Условия хранение обработанных эндоскопов между сменами | СП п.8.1.11.; МУ п. 7.4.,п. 7.5. | |
| | в специализированных шкафах для хранения/хранения и сушки эндоскопов или в стерильной упаковке в медицинских шкафах. | | 3 |
| | в открытом виде | | 0 |
| 5.3 | Условия транспортировки эндоскопов по коридорам отделения или между отделениями МО | СП п.3.8.; МУп. 7.1. | |
| | в закрытом виде на лотке или в жестком контейнере | | 3 |
| | в открытом виде и/или на руках | | 0 |
| | ИТОГО | | 0-9 |
| | интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока V | |
| 6.Выполнение требований к технологии обработки инструментов к эндоскопам. |
| 6.1. | Место проведения дезинфекции и предстерилизационной очистки | СП п.6.4.; МУп. 3.6.1. | |
| | ЦСО медицинской организации, в моечно- дезинфекционном помещении отделения | | 3 |
| | в эндоскопической манипуляционной | | 0 |
| 6.2. | Место проведения стерилизации | СП п.6.5. | |
| | стерилизационное помещение или ЦСО | | 3 |
| | другое | | 0 |
| 6.3. | Методы стерилизации | СП п.7.6.,п.7.7. | |
| | насыщенный пар под давлением, газовый стерилизатор на основе ЭО или формальдегида, на основе паров пероксида водорода, в том числе плазменный, в растворе химических средств, регламентированных СП | | 3 |
| | другой метод, в том числе в озоновых стерилизаторах и пароформалиновых камерах) | | 0 |
| 6.4. | Ополаскивание инструментов после химической стерилизации в растворе/готовом средстве проводят | СП п.8.2.4. | |
| | в стерильной емкости стерильной водой (ёмкости и воду используют однократно) | | 3 |
| | другой способ | | 0 |
| | Итого | | 0-12 |
| | интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока VI | |
| 7.Кадровое обеспечение и обучение медицинских работников вопросам профилактики ИСМП в эндоскопии |
| 7.1. | Укомплектованность штата эндоскопического подразделения | приказ МЗ РФ | |
| | штаты укомплектованы | | 3 |
| | не все врачебно-сестринские бригады укомплектованы | | 0 |
| 7.2. | Система непрерывного обучения медицинского персонала вопросам профилактики ИСМП | СП п.3.4., МУ 3.1.3420-17, Приложение 3. | |
| | весь персонал обучен и имеет удостоверения установленного образца | | 3 |
| | не все сотрудники обучены (никто не обучен) вопросам профилактики ИСМП в эндоскопии на сертификационных или краткосрочных циклах повышения квалификации с получением удостоверения установленного образца | | 0 |
| ИТОГО | | 0-6 |
| интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока VIII | |
| Суммарный интегральный показатель по блокам I-VII | |