Градация опухоли является важным прогностически значимым фактором. Если перед операцией не проводилась терапия, патолог обязан оценить степень дифференцировки рака. Выделяют три степени злокачественности инвазивной карциномы неспецифического типа: низкая (высокодифференцированная, G1), умеренная (умеренно дифференцированная. G2). высокая (низкодифференцированная. G3). Оценка степени злокачественности учитывает способность опухоли к структурообразованию (формированию железистых и тубулярных структур), ядерный полиморфизм и митотическую активность (табл. 5, 6). В настоящее время применяется классификация Elston & Ellis, рекомендованная ВОЗ.
Градация дольковой карциномы является предметом споров, поскольку она не формирует тубул (за исключением тубулярно-долькового варианта), характеризуется относительно слабым полиморфизмом (за исключением плеоморфного варианта) и небольшим количеством митозов. Более двух третей классических дольковых карцином относится ко второй степени злокачественности, в то время как большинство неклассических вариантов — к третьей степени. Из трех критериев градации наиболее ценным прогностическим признаком является митотический индекс: высокий митотический индекс сочетается с худшим прогнозом.
Таблица 5
Гистологическая градация рака молочной железы
| Критерии | Оценка в баллах |
| Структурообразование |
Же.тезистые/ту бу .тарные струкгу ры (учитываются только четко оформленные просветы желез.
окруженные клетками опухоли) занимают | более 75 опухоли | 1 балл |
| 10-75 опухоли | 2 балла |
| менее 10 опухоли | 3 балла |
| Ядерный полиморфизм |
| Мономорфные мелкие ядра с четким контуром. равномерным хроматином, сходные с ядрами нормальных эпителиальных клеток | 1 балл |
| Укрупненные умеренно полиморфные везикулярные ядра с замешыми ядрышками | 2 балла |
| Полиморфные вариабельные по размеру везикулярные ядра с заметными ядрышками, нередко причудливой формы | 3 балла |
| Митозы * | 1-3 балла (табл. 5) |
| Сумма баллов | Градация |
| 3-5 баллов | G1 |
| 6-7 баллов | G2 |
| 8-9 баллов | G3 |
Таблица 6
Пороговые значения для подсчета митозов
| Диаметр поля зрения (мм) | Количество баллов в зависимости от числа митозов |
| 1 | 2 | 3 |
| 0.40 | <4 | 5-9 | > 10 |
| 0.41 | <4 | 5-9 | Д 10 |
| 0.42 | < 5 | 6-10 | д 11 |
| 0.43 | < S | 6-10 | д 11 |
| 0.44 | < S | 6-11 | Д 12 |
| 0.45 | < 5 | 6-11 | г 12 |
| 0.46 | < 6 | 7-12 | 2 13 |
| 0.47 | <6 | 7-12 | 2 13 |
| 0.48 | <6 | 7-13 | > 14 |
| 0.49 | < б | 7-13 | 2 14 |
| 0.50 | < 7 | 8-14 | 2 15 |
| 0.5 1 | < 7 | 8-14 | 2 15 |
| 0.52 | < 7 | 8-15 | Д 16 |
| 0.53 | (7 8 | 9-16 | Д 17 |
| 0.54 | < 8 | 9-16 | Д 17 |
| 0.55 | <8 | 9-17 | Д 18 |
| 0.56 | Д8 | 9-17 | Д 18 |
| 0.57 | <9 | 10-18 | Д 19 |
| 0.58 | <9 | 10-19 | Д 20 |
| 0.59 | <9 | 10-19 | > 20 |
| 0,60 | < 10 | 11-20 | >21 . |
| 0,61 | < ю | 11-21 | > 22 |
| 0,62 | < 11 | 12-22 | >23 |
| 0,63 | < 11 | 12-22 | >23 |
| 0,64 | <11 | 12-23 | >24 |
| 0,65 | < 12 | 13-24 | >25 |
| 0,66 | < 12 | 13-24 | >25 |
| 0,67 | < 12 | 13-25 | >26 |
| 0,68 | < 13 | 14-26 | >27 |
| 0,69 | < 13 | 14-27 | >28 |
Для некоторых вариантов рака молочной железы (например, медуллярного) целесообразно использовать ядерную градацию, основанную на размерах, полиморфизме ядер, характеристиках хроматина, наличии ядрышек и митотической активности (табл. 7). Микроинвазивная карцинома не градируется.
Ядерная градация рака молочной железы
Таблица 7
| Критерий | G1 | G2 | G3 |
| Полиморфизм | Не выражен | Умеренный | Выраженный |
| Размеры | Незначительное увеличение по сравнению с нормальными ядрами протокового эпителия | Умеренное увеличение размеров ядер | Значительное увеличение (более 2,5 раза) по сравнению с нормальными ядрами протокового эпителия |
| Хроматин | Диффузный, равномерно распределенный | Диффузный, частью глыбчатый | Везикулярный, глыбчатый, неравномерно распределенный |
| Ядрышки | Обычно не определяются | Присутствуют в части ядер | Заметные в большинстве ядер |
| Ориентация | Расположены вблизи базальной мембраны | Частичное нарушение ориентации | Расположены на разных уровнях по отношению к базальной мембране |
| Митозы | Единичные | Умеренное количество | Большое количество, патологические формы |