Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

I. До начала терапии β-блокаторами, ребенок должен пройти кардиологическое обследование для выявления противопоказаний к назначению препарата:

1. подробный сбор семейного анамнеза с целью исключения наследственных форм нарушения ритма;
2. ЭКГ, холтеровское мониторирование для исключения:
3. полной AV блокады (встречается 1:20000 новорожденных) [78],
4. брадикардии: ЧСС менее 70 в минуту у новорожденных, менее 80 в минуту у детей до 12 месяцев; менее 70 – у детей старше 12 месяцев;
5. эхокардиография;
6. мониторинг АД, ЧСС, ЧДД на протяжении 2-х суток;
7. определение уровня сахара в крови натощак на протяжении 2-х суток.

II. Доза препарата

Инициальная рекомендуемая доза составляет 1 мг/кг/сут. При сегментарных формах инициальная доза должна составлять 0,5 мг/кг/сут. Наращивание дозы должно происходить постепенно в течение 2-3-х недель в условиях стационара с обязательным контролем витальных показателей. После достижения лечебной дозы (2,5-3 мг/кг/сут) терапия проводится в амбулаторных условиях.

1 неделя – 1 мг/кг/сут

2 неделя – 2 мг/кг/сут

3 неделя – 2,5-3 мг/кг/сут

При резистентности – 3,5-4 мг/кг/сут

При рецидиве – возобновить терапию в прежней дозе, соблюдая правила титрования дозы.

Суточная доза должная быть разделена на два-три приема, каждые 12-8 часов соответственно (минимальный интервал между дозами – 6 часов). Перерасчет дозы осуществляется 1 раз в месяц с учетом веса ребенка с обязательным клиническим осмотром и контрольным кардиологическим обследованием. При увеличении дозы препарата (период титрования или перерасчета дозы) контроль ЧДД, АД, ЧСС, ЭКГ выполняется за 1-2 часа до увеличения дозы и через 1-3 часа после приема большей дозы для выявления возможных нарушений ритма (максимальные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: ЧСС, АД достигается через 1-3 часа после приема препарата – это время максимально достигаемой концентрации в крови). При этом наиболее надежным и простым в измерении показателем является ЧСС. Измерение ЧСС производят на протяжении первых 3-х часов после увеличения дозы.

III. Длительность терапии

По данным международных рекомендаций препарат назначают в интервале возраста 35 дней – 5 месяцев (с коррекцией возраста для недоношенных детей). Длительность терапии должна определяться длительностью пролиферативной стадии заболевания и составлять не менее 6 месяцев [1]для поверхностных гемангиом и не менее 12-24 месяцев для подкожных/смешанных и сегментарных форм ИГ. Отмена препарата должная производиться медленно (в течение 2-3-х недель).

IV. Правила приема РР

Препарат необходимо принимать либо непосредственно во время еды, либо сразу после. Препарат всасывается быстро и в полном объеме. Если ребенок не ест или отмечается рвота, рекомендуется терапию приостановить до восстановления нормального ритма приема пищи (Таблица 1).

Таблица 1. Нормальныйритмкормления[41].

Если ребенок выплюнул препарат или не получил его в полной дозе (например, при рвоте), не рекомендуется дополнительно давать «недостающую» дозу или увеличивать дозу в следующем приеме! Если очередной прием РР был пропущен (по тем или иным причинам), следующую дозу также увеличивать нельзя. Терапия должна быть продолжена в прежнем режиме.

При развитии интеркуррентных заболеваний, сопровождающихся уменьшением объема питания, отказом от еды, диспептическими явлениями, терапия РР должна быть временно приостановлена[12,79].

Принеобходимостипроведенияисследований, требующихдлительногоголодания, должна быть назначена адекватная инфузионная терапия растворами глюкозы [41].

V. Переносимость

Пероральная форма препарата, как правило, хорошо переносится в терапевтических дозах. Тем не менее, необходим контроль за некоторыми показателями:

1. Сердечно-сосудистая система. РР может вызвать нарушение сердечного ритма. Терапия должна быть приостановлена при снижении ЧСС менее 60 в минуту и при АД менее 60/40 мм рт. ст. (таблица 2).

Таблица 2. Минимально допустимые показатели артериального давления и частотысердечных сокращений (АД/ЧС)[80].

В данной таблице указаны минимальные цифры ЧСС и АД для каждой возрастной группы. Под брадиаритмией понимают не только снижение ЧСС до тех минимальных цифр, которые указаны в таблице, но и снижение ЧСС на 30 единиц от исходных данных.Как правило, снижение ЧСС и АД (преимущественно диастолическое) имеет асимптомный характер. При развитии брадиаритмии или гипотензии терапия РР должна быть приостановлена. Прием препарата может быть возобновлен после купирования брадикардии/артериальной гипотензии.

2. Гипогликемия

Патофизиология гипогликемии мало изучена, но не исключено, что она связана с гликогенолизом за счет блокирования эндогенных катехоламинов РР. β-блокаторы маскируют адренергические симптомы гипогликемии: тахикардию, сердцебиение, повышенное потоотделение. Ситуация может усугубиться в условиях голодания (длительных интервалов между приемами пищи), гипертермии, наличия рвоты или передозировки препарата. Необходимо помнить, что гипогликемия, связанная с приемом РР, может быть представлена исключительно судорогами и комой! Необходимо остановить терапию при снижении сахара в крови менее 40 мг/дл. Терапия может быть возобновлена при восстановлении уровняглюкозы. Гипогликемия развивается при назначении достаточно низких доз – 1,25-2 мг/кг/сут, то есть гипогликемия носит доза-независимый характер!