ЛЕЧЕНИЕ.

В число методов лечения входят: хирургический, лучевой, лекарственный, биоииммуннологический и их комбинация.

Методы лечения локальных и распространенных форм заболевания следующие: 1) хирургический (иссечение первичной опухоли); 2) хирургический + криодеструкция (при подкожных метастазах); 3) криодеструкция как самостоятельный метод (при подкожных метастазах); 4) электроэксцизия; 5) иммунотерапия (после иссечения первичного очага) — находится в стадии изучения у детей); 6) лучевая терапия (возможно ее применение в 2 случаях - при рецидивном характере облучение рубца после иссечения рецидива и облучение метастазов; при сомнении в радикальности операции).

Некоторые особенности методов лечения меланомы:

• Хирургическое лечение. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов. Выполняется иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи, в зависимости от стадии, на расстоянии от 1 см. до 2-3 см. Вместе с опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей мышцы с последующей пластикой. Удаление самой фасции — спорный момент и не признаётся некоторыми авторами. При положительных (метастатических) лимфатических узлах проводится их удаление.
• Mohs хирургия (Frederick Mohs) — хирургические вмешательства под контролем микроскопа для увеличения эффективности при операциях по поводу опухолей кожи.
• Иммунотерапия — интерферон-альфа (IFN-A), интерлейкин-2 (IL-2) и гранулоцитарно- макрофагальный колониестимулирующего фактор (GM-CSF). Исследование, выполненное Восточной кооперативной онкологической группой (ECOG), показало, что применение интерферона-альфа-2b в максимально переносимых дозах обеспечивает значительное удлинение безрецидивного периода и общей выживаемости по сравнению с отсутствием адъювантной терапии.
• Лучевая терапия - суммарная очаговая доза-4000-4500 рад. Оптимальная суммарная доза — 10000 рад. (Разные протоколы отличаются)
• Регионарная и системная химиотерапия при генерализации процесса: дакарбазин (DTIC), кармустин (BCNU), ломустин (CCNU), цисплатин, тамоксифен, циклофосфан и др.
• Исследуется генная терапия направленная на внедрение супрессоров опухоли p53 гена, p16INK4a, инактивация сигнального онкогенного пути — ras, — c-myc и т. д.

Возможны:

• Криодеструкция
• Лазерная деструкция
• Фотодинамическая терапия

Современные подходы к лечению меланомы кожи различаются в зависимости от стадии заболевания. Одна из биологических особенностей меланомы – слабая чувствительность к химиотерапевтическому и лучевому воздействию, поэтому ведущим в лечении меланом кожи у детей остается хирургический метод. Хирургический метод лечения остается ведущим для больных меланомой кожи с первичной опухолью и/или регионарными метастазами. Основные рекомендации по хирургическому иссечению первичной меланомы касаются границ отступа от опухоли. В настоящее время четко показано, что широкое иссечение (4–5 см. от краев опухоли) не улучшает ни непосредственных, ни отдаленных результатов лечения. Для меланомы in situ адекватным является отступ 0,5–1 см., при предполагаемой толщине опухоли до 1 мм. отступ составляет 1 см, при толщине опухоли 1–4 мм. – 2 см. И лишь при первичных опухолях с выраженной инвазией (более 4 мм. толщиной) может быть рекомендован отступ, превышающий 2 см. Долгое время оставался нерешенным вопрос о целесообразности выполнения профилактических лимфодиссекций у больных меланомой кожи без клинически определяемых метастазов в регионарные лимфатические узлы. Проведенные проспективные клинические исследования не показали какого–либо позитивного эффекта профилактической лимфаденэктомии на общую выживаемость больных, поэтому рутинное выполнение таких операций сейчас не рекомендуется.

Другим направлением в современной системе профилактического лечения больных меланомой кожи с неблагоприятным прогнозом является иммунотерапия рекомбинантным интерфероном (рИФ-a), который благодаря своим уникальным биологическим свойствам в течение длительного времени находится в центре внимания исследователей. Говоря о меланоме кожи, следует отметить, что основанием для изучения возможностей профилактического лечения послужили данные о том, что применение рИФ-a является эффективным у 10–15% больных с метастатической меланомой, вызывая в одной трети случаев стойкие длительные ремиссии. Европейским медицинским агенством по изучению эффективности лекарственных средств было одобрено назначение малых доз рИФ a-2a в качестве профилактического лечения больных меланомой кожи II стадии. К наиболее часто встречаемым побочным эффектам терапии интерферонами относят гриппоподобные симптомы (лихорадка, озноб, миалгия, артралгия), усталость, депрессия, потеря аппетита и веса, миелосупрессия, тромбоцитопения, нарушение функции печени. Степень их выраженности зависит от дозы препарата. Рекомбинантные интерфероны остаются одними из наиболее широко изучаемых препаратов. Так, в конце 90–х годов ХХ века была разработана полусинтетическая форма рИФ-a-2b, дополнительно включающая молекулу полиэтиленгликоля. Новая технология PEG–модификации белков позволяет увеличить время циркуляции таких белков в кровяном русле, снижает их иммуногенность, уменьшает чувствительность к протеолизу.

Возможности лекарственной терапии метастатической меланомы кожи очень ограничены и не могут удовлетворять клиницистов. Несмотря на появление новых противоопухолевых препаратов и их различных комбинаций, в том числе с включением биологически активных веществ, за последние 30 лет так и не было достигнуто значительного улучшения выживаемости больных с отдаленными метастазами. Медиана выживаемости больных с IV стадией заболевания составляет около 6–8 месяцев, а 5–летняя выживаемость не превышает 5%. Основную причину неудач исследователи видят в высокой устойчивости опухоли к основным группам химиотерапевтических препаратов, применяемых в онкологии. Различные комбинации химиопрепаратов, ранее применявшихся при лечении детей с диссеминированной формой меланомы кожи, в настоящее время, представляют лишь исторический интерес, так как показали свою не низкую эффективность. Поэтому необоснованно рутинное назначение в послеоперационном периоде адъювантной химиотерапии больным меланомой кожи II–III ст. Только производные имидазолкарбоксамида, мочевины, платины, винкаалкалоиды и таксаны, оказывающие регистрируемый клинический эффект на рост метастазов в 10–20% случаев, продолжают оставаться препаратами выбора при лечении диссеминированных форм заболевания. Дакарбазин, диметил–триазено–имидазол карбоксамид (DTIC), продолжает оставаться единственным официально зарегистрированным в США средством для лечения диссеминированной меланомы кожи, а его эффективность уже в течение 30 лет считается «эталонной».