Приложение В. Информация для пациентов

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (стационар)

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций (статья 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации)

(адрес места жительства (пребывания) гражданина либо его законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в …

наименование медицинского учреждения

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.
7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей. Разрешаю хранение, использование, передачу третьим лицам или публикацию указанных записей и образцов биологических материалов в диагностических, лечебных, образовательных, научных целях, включая проведение биомедицинских и (или) клинических исследований, при условии сохранения конфиденциальности и неразглашения моих персональных данных. Я понимаю, что не получу вознаграждения за использование образцов моих биологических материалов и лечебно-диагностические данные и передаю их исключительно в целях способствования научно-исследовательскому процессу.
8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. В доступной для меня форме мне разъяснена возможность получения бесплатной медицинской помощи соответствующих видов в рамках ежегодной программы, в том числе территориальной, государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

10. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только

11. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже

(подпись, должность, ФИО медицинского работника)

При невозможности получения подписи пациента в связи с возрастом и/или особенностями заболевания документ подписывают его законные представители (родственники)

[2] см. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии 2015г., http://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/06.pdf

[3] В зависимости от морфологического диагноза и результатов операции, согласно представленным алгоритмам лечения ПО ЦНС

[4] В зависимости от морфологического диагноза и результатов операции, согласно представленным алгоритмам лечения ПО ЦНС