Общие принципы лечения
Рекомендуется составлять план лечения на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта. При необходимости возможно привлечение морфолога, рентгенолога, анестезиолога и врачей прочих специальностей.
Комментарий: При наличии противопоказаний к проведению показанных методов лечения необходимо составить индивидуальный план лечения. Общие противопоказания: случаи тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации, когда риск возможных осложнений для жизни в процессе лечения выше риска прогрессирования РМЖ. Выбор варианта операции определяется необходимостью соблюдения принципов абластики, с учетом возможного проведения лучевой и химиотерапии, желания пациентки.
Рекомендуется план системной (лекарственной) терапии основывать на принадлежности опухоли к одному из биологических подтипов (см. разделы –3.1.4, 3.1.5, 3.1.6, 3.1.7, 3.1.8, 3.2.1, 3.3.1, 3.3.2, 3.3.3)[20]
Рекомендуется проводить высокотехнологичную 3D конформную дистанционную ЛТ после выполнения предлучевой подготовки на компьютерном томографе или рентгеновском симуляторе с КТ-приставкой. При объёмном 3D планировании оконтуриваются лечебные объёмы и органы риска. Расчёт дозы в заданной мишени проводят с учётом толерантности нормальных тканей. Колебания уровня доз в запланированном лечебном объеме не должны превышать 7%, а 95% запланированного лечебного объёма должны получить не менее 95% запланированной дозы согласно рекомендациям Международной комиссии по радиационным единицам и измерениям МКРЕ-50, 60 и 83 [6].
Рекомендуется 3D конформную ЛТ проводить на линейных ускорителях электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы фотонами 6 или 18 МэВ, электронами различных энергий или на протонном ускорителе с использованием протонного пучка 70-230 МэВ. Рекомендуется регулярно проводить верификацию укладок пациенток и лечебных программ на аппарате для проведения ЛТ [6].
Рекомендуется проводить дистанционную ЛТ при отсутствии линейных ускорителей электронов на дистанционных гамма-терапевтических аппаратах. [6].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – IIa)
Рекомендуется для точного воспроизведения укладки больных на протяжении всего курса ЛТ использовать специальные фиксирующие приспособления – позиборды, подголовники, подставки под колени. [6].
Не рекомендуется ЛТ начинать в пятницу или заканчивать в понедельник. – [6].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)
Комментарии: Начало ЛТ в пятницу, а окончание в понедельник приводит к значимому (2 дня) перерыву между первым/последним днем лечения, что снижает эффективность
проводимой терапии.
Клинические группы РМЖ:
- первично операбельный (резектабельный) РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии),
- местно-распространенный (первично не операбельный/не резектабельный) РМЖ (IIIA (кроме T3N1M0), IIIВ, IIIС стадии),
- метастатический РМЖ или рецидив болезни.
Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при различных стадиях РМЖ представлен на рис. 2.