3.1 Хирургическое лечение
При резектабельном раке поджелудочной железы I-III стадий (T1-3N0-1M0) рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения [13-15].
Комментарий: операция проводится при отсутствии абсолютных противопоказаний; объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли [1315].
При сомнительно резектабельном и нерезектабельном раке поджелудочной железы (T3-4No-1Mo) рекомендуется направлять пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли [16].
Комментарий: критерии резектабельности рака поджелудочной железы изложены в таблице 2.
Таблица 2. Оценка резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы [17]
| Сосуд | Категория |
| Резектабельный | Погранично резектабельный | Нерезектабельный |
| Верхняя брыжеечная артерия | Не вовлечена; нормальная жировая прослойка между опухолью и артерией | Опухолевая инфильтрация <180° (половина или менее) окружности артерии; периартериальная исчерченность и опухолевые очаги, выпуклой поверхностью контактирующие со стенкой сосуда (на небольшой площади), что повышает шанс их удаления | Опухолевая инфильтрация более 180 ° |
| Чревный ствол / печеночная артерия | Не вовлечены | Вовлечение футляра общей печеночной артерии на небольшом протяжении (чаще в зоне отхождения гастродуоденальной артерии); хирург должен быть готов к резекции сосуда с последующей реконструкцией | Опухолевая инфильтрация и отсутствие технических возможностей для реконструкции из-за распространения на чревный ствол на уровне отхождения селезеночной и левой желудочной артерии или на проксимальный отдел чревного ствола |
| Верхняя брыжеечная вена / воротная вена | Проходимы | Вовлечение короткого сегмента с неизмененным сосудом выше и ниже; изолированное вовлечение сегмента вены без инвазии верхней брыжеечной артерии является редкостью и должно быть явно выражено на всех снимках КТ | Полная окклюзия и отсутствие перспектив реконструкции |
Если при операции по поводу рака головки поджелудочной железы процесс признается нерезектабельным, рекомендуется выполнить формирование обходных анастомозов для профилактики механической желтухи и стеноза верхних отделов ЖКТ [7].
При функционально неоперабельном раке поджелудочной железы (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения, миниинвазивных процедур (например, ЧЧХС, стентирование общего желчного протока, стентирование двенадцатиперстной кишки) для купирования симптомов желтухи или высокой тонкокишечной непроходимости, а также симптоматической терапии [7].
Комментарии: решение о невозможности хирургического лечения может приниматься только на консилиуме с участием хирурга, терапевта, анестезиолога / реаниматолога.
При локализации карциномы в головке поджелудочной железы рекомендуется выполнять гастропанкреатодуоденальную резекцию [14].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств Ib)
Комментарий: при технической возможности и достаточном опыте хирурга возможно выполнение операции лапароскопическим доступом. Стандартный объем лимфодиссекции предполагает удаление следующих лимфатических узлов: надпилорические и подпилорические лимфатические узлы, лимфоузлы по ходу печеночной артерии и чревного ствола с его ветвями, лимфоузлы вдоль общего желчного протока, лимфоузлы вокруг пузырного протока, ретропанкреатические лимфоузлы, лимфоузлы по нижнему краю головки поджелудочной железы, лимфоузлы по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии, лимфоузлы по верхнему краю головки поджелудочной железы.
При локализации карциномы в теле или хвосте поджелудочной железы рекомендуется выполнять дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы, включающую удаление тела, хвоста железы, а также селезенки [15].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств Ib)
Комментарий: при технической возможности и достаточном опыте хирурга возможно выполнение операции лапароскопическим доступом. Рекомендовано удаление следующих групп лимфозулов: лимфоузлы ворот селезенки, лимфоузлы вдоль селезеночной артерии, лимфоузлы по нижнему краю поджелудочной железы.
При поражении карциномой всех отделов поджелудочной железы рекомендуется выполнить тотальную панкреатэктомию [18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств Ib)