Общие принципы лечения
Рекомендуется составлять план лечения на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта. При необходимости возможно привлечение морфолога, рентгенолога, анестезиолога и врачей прочих специальностей.
Комментарий: При наличии противопоказаний к проведению показанных методов лечения необходимо составить индивидуальный план лечения. Общие противопоказания: случаи тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации, когда риск возможных осложнений для жизни в процессе лечения выше риска развития РМЖ. Выбор варианта операции определяется необходимостью соблюдения принципов абластики, с учетом возможного проведения лучевой и химиотерапии, желания пациентки.
Рекомендуется план системной (лекарственной) терапии основывать на принадлежности опухоли к одному из биологических подтипов (см. разделы –3.1.4, 3.1.5, 3.1.6, 3.1.7, 3.1.8, 3.2.1, 3.3.1, 3.3.2, 3.3.3)
Рекомендуется проводить высокотехнологичную 3D конформную дистанционную ЛТ после выполнения предлучевой подготовки на компьютерном томографе или рентгеновском симуляторе с КТ-приставкой. При объёмном 3D планировании оконтуриваются лечебные объёмы и органы риска. Расчёт дозы в заданной мишени проводят с учётом толерантности нормальных тканей. Колебания уровня доз в запланированном лечебном объеме не должны превышать 7%, а 95% запланированного лечебного объёма должны получить не менее 95% запланированной дозы согласно рекомендациям Международной комиссии по радиационным единицам и измерениям МКРЕ-50, 60 и 83 [6].
Рекомендуется 3D конформную лучевую терапию проводить на линейных ускорителях электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы фотонами 6 или 18 МэВ, электронами различных энергий или на протонном ускорителе с использованием протонного пучка 70-230 МэВ. Рекомендуется регулярно проводить верификацию укладок пациенток и лечебных программ на аппарате для проведения лучевой терапии [6].
Рекомендуется проводить дистанционную ЛТ при отсутствии линейных ускорителей электронов на дистанционных гамма-терапевтических аппаратах. [6].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – IIa)
Рекомендуется для точного воспроизведения укладки больных на протяжении всего курса лучевой терапии использовать специальные фиксирующие приспособления – позиборды, подголовники, подставки под колени. [6].
Не рекомендуется лучевую терапию начинать в пятницу или заканчивать в понедельник. – [6].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)
Комментарии: Начало лучевой терапии в пятницу, а окончание в понедельник приводит к значимому (2 дня) перерыву между первым/последним днем лечения, что снижает эффективность проводимой терапии.
Клинические группы: первично операбельный (резектабельный) рак молочной железы (0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии), местно-распространенный (первично не операбельный/не резектабельный) рак молочной железы (IIIA (кроме T3N1M0), IIIВ, IIIС стадии), метастатический рак молочной железы или рецидив болезни.
Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при различных стадиях рака молочной железы (РМЖ) представлен на рис. 2.