3.1 Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения РТМ независимо от стадии как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами [10, 17,18, 20].
Комментарии: При РТМ возможны лапаротомные, лапароскопические, лапроскопически-ассистированные влагалищные, робот-ассистированные вмешательства при условии того, что доступ обеспечивает решение задач, стоящих перед хирургическим этапом лечения, в том числе выполнение тазовой и поясничной лимфодиссекции, если она показана [17, 18, 19, 20]. При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе, при высокодифференцированной эндометриоиднойаденокарциноме возможна гормонотерапия [25, 26, 27]. У молодых больных начальным высокодифференцированным РТМ возможно органосохраняющее лечение, которое следует проводить в учреждениях, имеющих такой опыт [28, 29].
При РТМ I стадии рекомендуется начинать лечение с хирургического вмешательства [10, 21].
Комментарии: Предоперационную ЛТ не проводят.
Рекомендуемый объем хирургического вмешательства при РТМ I стадии -экстрафасциальная экстирпация матки с придатками (предварительно интраоперационно получают смывы из брюшной полости для цитологического исследования) и биопсия всех выявленных при ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства объемных образований [10, 21].
Комментарии: У больных моложе 45 лет при высокодифференцированном РТМ с инвазией менее половины толщины миометрия в отсутствие признаков распространения опухоли за пределы матки возможно сохранение яичников и удаление матки с маточными трубами [22, 23, 24]. Сохранение яичников не рекомендуется при мутациях генов BRCA и синдроме Линча.
При серозном РТМ и карциносаркоме, а также при обнаружении во время операции метастазов в яичниках, когда высок риск имплантационного метастазирования, рекомендуется удаление большого сальника [21, 30].
Лимфодиссекциярекомендуется при серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркоме1 клинической стадии. Показания к лимфодиссекции для эндометриоидного рака определяются риском, оцениваемым по результатам предоперационного обследования (табл. 2)[30].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)
Комментарии: При наличии показаний к лимфодиссекции удаляют лимфатические узлы обеих регионарных зон: тазовые и поясничные до почечных сосудов (лимфодиссекция IV уровня).
Таблица 2-Показания к лимфодиссекции при эндометриоидном РТМ I клинической стадии (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2015 г.)
| Инвазия миометрия | Степень дифференцировки | Риск лимфогенных метастазов | Тазовая и поясничная лимфодиссекция |
| < 1/2 | Высокая и умеренная | Низкий | Нет |
| < 1/2 | Низкая | Промежуточный | Возможна для уточнения стадии |
| > 1/2 | Высокая и умеренная | Промежуточный | Возможна для уточнения стадии |
| > 1/2 | Низкая | Высокий | Да |
При РТМ II стадии рекомендуется хирургическое вмешательство на I этапе в объеме экстирпации матки с придатками с тазовой и поясничной лимфаденэктомией с последующим адъювантным лечением[21].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIa)
Комментарии: Примерно у 30% больных РТМ II стадии имеются метастазы в тазовых лимфатических узлах. Риск поражения поясничных лимфатических узлов, яичников и диссеминации по брюшине при II клинической стадии РТМ выше, чем при I.
Вопрос о необходимости удаления параметриев (выполнения расширенной экстирпации матки II или III типа) при РТМ II стадии остается открытым и должен решаться индивидуально в зависимости от интраоперационных находок [33, 34].
При РТМШ—IV стадийрекомендуется лечение начинать с хирургическоговмешательства[21, 76, 77].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIa)
Комментарии: Операция позволяет уточнить распространение опухоли и выполнить циторедукцию. Операция на I этапе обязательна, если при обследовании выявляется объемное образование в области придатков матки.
У больных РТМ III—IV стадийпри выявлении макроскопически увеличенных регионарных лимфатических узлов рекомендуется тазовая и поясничная лимфодиссекция, поскольку удаление макрометастазов в лимфатических узлах повышает выживаемость больных РТМ[76, 77].
При неэндометриоидном РТМрекомендуетсяхирургическое лечение, котороевключает в себя экстирпацию матки с придатками, тазовую и поясничную лимфодиссекцию. Большой сальник удаляют только при серозном РТМ. Имеются данные о том, что лимфодиссекция при карциносаркоме матки не только позволяет уточнить стадию, но и повышает выживаемость больных [10, 21].
Комментарии: Неэндометриоидный РТМ (серозный, светлоклеточный рак, смешанная аденокарцинома, карциносаркома) имеет неблагоприятный прогноз. Исключение составляет муцинозный рак, который в подавляющем большинстве случаев является высокодифференцированным и по клиническому течению сходен с высокодифференцированным эндометриоидным РТМ.