3.1 Хирургическое лечение
При тяжелой дисплазии (CIN III) и внутриэпителиальном РШМ (рак in situ) рекомендуется выполняеть конизацию шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -IIa)
Комментарий: При гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным.
При РШМ IA1 стадии (инвазия < 3 мм и <7 мм в горизонтальном распространении) рекомендуется выполнять конизацию шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки [14]. При наличии сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции у больных РШМ IA1 стадии возможно выполнение экстирпации матки (операция I типа) [10].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -IIa)
Комментарий: Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются дисплазия или клетки рака, риск остаточной опухоли достаточно высокий и, прежде чем определять дальнейшую тактику лечения, необходима повторная конизация. Это необходимо для уточнения степени поражения шейки матки и определения объема последующей операции. Если реконизация невозможна пациентку лечат как при IB1 стадии РШМ. Если при глубине инвазии опухоли в строму до 3 мм обнаруживаются раковые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах, возрастает риск метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В этом случае больной следует выполнить модифицированную расширенную экстирпацию матки (операция II типа)].
x При РШМ IA2 стадии (инвазия > 3 мм и < 5 мм и <7 мм в горизонтальном распространении) рекомендовао выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (II тип) [15].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIa)
Комментарий: При противопоказаниях к хирургическому лечению может проводиться ЛТ.
При необходимости сохранить детородную функцию у больной РШМ IA2 стадии возможно выполнить широкую конизацию шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенную трахелэктомию (тип II) [10, 16, 17].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIa)
У больных РШМ IB1 и ИА1 стадий (опухоль < 4 см) рекомендованы расширенная экстирпация матки (операция III типа) или ЛТ / химиолучевая терапия по радикальной программе [18, 29]. Выбор метода лечения зависит от наличия ресурсов, опыта врача, возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарий: Применение комбинации хирургического лечения с ЛТдостоверно увеличивает частоту осложнений. Поэтому при планировании лечения больных IB1 и ПА1 стадий РШМ следует избегать комбинации хирургического лечения и ЛТ[18].
При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах e больных РШМ IB1 и ПА1 стадий (опухоль < 4 см) рекомендовано обязательное выполнение поясничной лимфодиссекции [19, 20].
Адъювантное лечение у больных РШМ IB1 и ПА1 стадий (опухоль < 4 см) рекомендовано проводить в зависимости от наличия факторов риска прогрессирования [21, 22, 23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарий:
Группа высокого риска прогрессирования: при наличии одного из факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки (метастазы в лимфатических узлах, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) показано проведение адъювантной химиолучевой терапии (ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м на протяжении лучевой терапии)). При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем [27, 28].
Группа промежуточного риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии как минимум двух из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли ( 4 см)) показано проведение адъювантной ЛТ.
Группа низкого риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии одного из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли ( 4 см)) адъювантное лечение не показано.
При необходимости сохранить детородную функцию у больных РШМ IB1 и IIA1 стадий (опухоль < 4 см) возможно выполнить расширенную трахелэктомию (тип III) [25, 26].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств IIa)
При невозможности проведения хирургического лечения по медицинским показаниям или по выбору пациентки при РШМ IB1 и НА1 стадий (опухоль < 4 см), возможно проведение ЛТ / химиолучевой терапии по радикальной программе [18].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств Ib)
Комментарий: ЛТ по радикальной программе должна проводиться не более 6-7 недель.
Увеличение продолжительности ЛТтерапии снижает выживаемость больных [39,40].
Одним из трех возможных вариантов лечения больных IB2 и ПА2 стадий РШМ является расширенная экстирпация матки (операция III типа).
Комментарий: При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфодиссекция [19, 20]. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIA1 стадиях РШМ (см. выше) [21-24). Больным с метастазами в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем [27, 28].
Вторым из трех возможных вариантов лечения больных IB2 и IIA2 стадий РШМ является химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м на протяжении лучевой терапии [30, 31, 32, 33, 34].
Комментарий: Проведение адъювантной гистерэктомии после химиолучевой терапии не рекомендовано.
Третьим возможным вариантом лечения больных IB2 и ПА2 стадий РШМ является неоадъювантная химиотерапия (ХТ) на основе препаратов платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа [35, 36].
Комментарий: При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфодиссекция [19, 20]. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIA1 стадиях РШМ (см. выше) [21-24]. Больным с метастазами в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем [27, 28].