Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований демонстрируют терапевтический эффект при лекарственно-ассоциированных заболеваниях печени некоторых препаратов из группы гепатопротекторов. Само понятие «гепатопротекторы» достаточно произвольно трактуется разными специалистами. В наиболее распространенном понимании - это класс препаратов, которые независимо от механизма действия повышают функциональную способность клеток печени к синтезу, детоксикации и выведению различных биологических продуктов, поддерживают устойчивость гепатоцитов к различным патогенным воздействиям. Цель назначения гепатопротекторов при лекарственно- индуцированных заболеваниях печени - восстановление и/или поддержание гомеостаза печеночных клеток. Гепатопротекторы - это разнородная группа лекарственных средств, препятствующих разрушению клеточных мембран и стимулирующих регенерацию гепатоцитов. Гепатопротекторы повышают устойчивость печени к патологическим воздействиям, усиливают ее детоксикационную функцию путем повышения активности ферментных систем (включая цитохром Р450 и другие микросомальные энзимы), а также способствуют поддержанию функций гепатоцитов на фоне приема лекарственных агентов.
Выбор гепатопротектора должен основываться в первую очередь на принципах доказательной медицины. Согласно результатам ряда работ, с точки зрения доказательной медицины к числу наиболее эффективных гепатопротекторов относится S-аденозил-L-метионин.
Это физиологический метаболит, дефицит которого наблюдается при всех патологиях печени, в том числе при лекарственной гепатотоксичности у онкологических больных, выполняет важную роль в метаболических процессах (трансметилирование, транссульфирование, аминопропилирование) и обеспечивает следующие эффекты в организме: детоксикационный, антиоксидантный, холеретический, холекинетический, антидепрессивный, нейропротективный, регенерирующий.
- Рациональный подход предупреждения гепатотоксичности лекарственных агентов при невозможности их отмены – предшествующее и/или одновременное назначение препарата Гептрал, что позволяет у многих пациентов проводить полноценные протоколы химиотерапии (препаратами с высоким профилем гепатотоксичности без снижения доз или сокращения продолжительности терапии),
- Назначение Гептрала «по факту печёночной токсичности» целесообразно для препаратов с низкой вероятностью развития гепатотоксических реакций (табл.1). Стандартная схема применения адеметионина (гептрала) предусматривает двухэтапный курс лечения. На первом этапе для достижения быстрого и стойкого результата препарат вводят внутривенно капельно или струйно медленно в высокой дозе 1600 мг/сут (до устойчивой нормализации функционального состояния печени, обычно 2-3 недели) с последующим переходом на оральный приём в стандартной (800 мг/сут) или высокой (1600мг/сут) дозе.
- При хронической печеночной недостаточности в период ремиссии необходимо принимать курсовые дозы Гептрала 400- 800-1600 мг/сутки, которые можно повторять (продолжительность курса лечения определяется врачом индивидуально).
- Следует отметить, что назначение адеметионина патогенетически обосновано при затяжном течении лекарственного гепатита даже в отсутствие клинико- биохимического синдрома холестаза. Курсовые дозы гептрала 400 – 800 мг/сут, продолжительность курса не менее 30 дней. С целью повышения биодоступности рекомендуется принимать препарат между приемами пищи. Максимальный курс приема не ограничен. При необходимости возможно продление или повторение курса. Гептрал не обладает серьезными побочными эффектами. Возможно применения гептрала как в монорежиме, так и в сочетании с УДХК (урсодезоксихолевой кислотой) по 10-15 мг/кг в сутки до разрешения холестаза.
- Несмотря на современные возможности лечения гепатотоксичности, могут быть клинические ситуации, требующие редукции дозы химиопрепаратов (табл. 2 и 3).
Табл.1
Предсказуемая гепатотоксичность противоопухолевых препаратов
| Препараты | Частота гепатотоксичности (%) |
| цитарабин | 44-100% |
| флуородезоксиуридин | 42-100% |
| оксалиплатин | до 80% |
| CMF (циклофосфамид+метотрексат+5фторурацил) | до 77% |
| нитрозомочевина | 15-67% |
| таксаны, фторпиримидины, иринотекан | до 47% |
| гемтузумаб | 31% |
| метотрексат | 10-30% |
| пентостатин | 19% |
| препараты платины | до 15% |
| аналоги цитидина (гемцитабин) | до 10% |
| винкаалколоиды | до 7-8% |
| антрациклины | до 5% |
Табл.2
Редукция дозы химиопрепаратов в зависимости от уровня биохимических показателей
| Уровень биохимических изменений | Тактика |
| Общий билирубин >1,2 до 2,5 H Трансаминазы >2 до 5 H | Уменьшение дозы антрациклинов на 50%, других цитостатиков – на 25% |
| Общий билирубин >2,6 до 5 H Трансаминазы >5 до 10 H | Уменьшение дозы антрациклинов на 75%, других цитостатиков – на 50% |
| Общий билирубин >5 H Трансаминазы > 10 H | Отмена противоопухолевой терапии |
Табл.3
Препараты требующие обязательной редукции дозы при развитии гепатотоксичности
| Препараты требующие обязательной редукции дозы при развитии гепатотоксичности |
| Доцетаксел, Эрлотиниб, Гемцитабин, Иматиниб, Иринотекан, Паклитаксел, Сорафениб, Топотекан, Винорельбин |