3. Диагностика гепатотоксичности при химиотерапии

Диагностика лекарственного поражения печени часто затруднена и основывается на следующих принципах:

1. тщательный сбор информации о принимаемых препаратах, включая дозировку и длительность приема,
2. исключение вирусного, алкогольного, аутоиммунного гепатита и других патологических состояний требует выполнения комплекса лабораторных и инструментальных методов диагностики, при этом всегда необходимо помнить о возможности наложения действия лекарства на уже имеющееся заболевание печени,
3. динамический морфологический контроль.

Однако морфологическое исследование печени удаётся провести далеко не всем онкологическим больным. Поэтому, для проведения дифференциальной диагностики и определения формы патологии печени анализируются лабораторные показатели, по которым можно судить о тяжести патологического процесса в печени, прогнозировать течение заболевания, а также оценить эффективность проводимой терапии.

В 1989-1990г. Советом международных медицинских научных организаций (CIOMS - Council for International Organizations of Medical Sciences) были предложены критерии для диагностики повреждения печени лекарственной этиологии, которые не подразумевают ни морфологического, ни специального инструментального исследования. Эти критерии до настоящего времени не изменены и широко используются в практике врача- онколога при первичной диагностике гепатотоксичности:

• Гепатоцеллюлярный тип повреждения печени (отечественный термин-печёночный цитолиз) - повышение АЛТ>2 х ВГН либо повышение АЛТ>2 х ВГН сочетается с повышением ЩФ, но при этом соотношение АЛТ/ЩФ составляет не менее 5. При вычислении соотношения АЛТ и ЩФ учитываются не абсолютные значения активности ферментов, а их относительные к высшей границы нормы (ВГН) величины. Этот тип лекарственной гепатотоксичности встречается в 2/3 случаях.
• Холестатический тип повреждения печени – изолированное увеличение ЩФ>2 х ВГН либо АЛТ/ЩФ < 2,
• Смешанный тип повреждения печени – повышение АЛТ (АЛТ>2 х ВГН) и ЩФ, причём соотношение АЛТ/ЩФ >2 < 5.
• Острое повреждение печени – изменения печёночных тестов нормализуются менее чем за 3 месяца,
• Хроническое повреждение печени – (не путать с хроническими заболеваниями печени, диагностика которого требует морфологической верификации) изменения печёночных тестов нормализуются более чем за 3 месяца.
• «Изменение уровня печёночных тестов» - этим термином определяют изолированное повышение активности АЛТ, ЩФ, уровня общего билирубина даже более чем вдвое от ВГН, либо сочетанное повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ или уровня общего билирубина, при котором уровень АЛТ < 2 х ВГН

Повышение активности аминотрансфераз (АЛТ) в 1,5-5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная гиперферментемия, в 6-10 раз — как гиперферментемия средней степени, и более чем в 10 раз — как высокая. При лекарственно- индуцированных заболеваниях печени повышение АЛТ является наиболее чувствительным тестом ранней диагностики, чаще отмечается умеренное повышение уровня аминотрансфераз. При митохондриальных гепатоцитопатиях значительно повышается активность аспартатаминотрансферазы (АСТ). При коэффициенте де Ритиса (АСТ/АЛТ) меньше 1 повышение трансаминаз трактуется как воспалительный тип ответа, больше 1 — как некротический тип. При благоприятном течении активность АЛТ нормализуется в течение нескольких недель после отмены гепатотоксичного препарата. Повторное или прогрессирующее повышение активности аминотрансфераз свидетельствует о прогрессировании заболевания.

В настоящее время также используются критерии гепатотоксичности Национального института изучения рака (NCCN, CTC) США.

Критерии гепатотоксичности (NCCN, CTC)

*Cancer Therapy Evaluating Program, Common Terminology Criteria for Adverse Events. Ver.3.0 (CTCAE). March 31, 2003. http://ctep.cancer.gov