Снижения доз химиопрепаратов и отсроченные курсы химиотерапии приводит к ухудшению результатов лечения онкологического заболевания (Bonadonna G и соавт. продемонстрировали этот факт в ретроспективном анализе 4-х крупных исследований, оценивающих отдаленные результаты адъювантной химиотерапии по схеме CMF у пациентов с операбельным раком молочной железы (РМЖ). Медиана наблюдения была 25,4-28,5 лет. Общая выживаемость пациентов, получивших, по крайней мере, 85% от запланированной дозы составила 40% (95% CI:26%, 55%). В случае, когда доза была < 85% от запланированной, тот же показатель снизился до 21% (95% CI: 14%, 26%), а у пациентов с дозой <65 %, безрецидивная и общая выживаемость не отличалась от таковой у нелеченых больных).
Колониестимулирующие факторы роста (Пэгфилграстим, Г-КСФ и ГМ-КСФ).
Согласно рекомендациям по лечению и профилактике фебрильной нейтропении NCCN, ASCO, EORTC необходимо использовать следующие колониестимулирующие факторы (КСФ): пэгфилграстим (филграстим соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г- КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-КСФ).
ГМ-КСФ (саргомостим, молграмостим) для профилактики и лечения фебрильной нейтропении использовать не рекомендуется, так как сопровождается более высокой частотой побочных эффектов.
Отличие Пэгфилграстима от Г-КСФ и ГМ-КСФ: Пэгфилграстим это Г- КСФ пролонгированного действия, который вводится 1 раз на 1 курс химиотерапии. Пролонгированное действие пэгфилграстима обусловлено тем, что этот препарат не выводится с мочой и соответственно дольше циркулирует в крови. Клиренс (удаление) пэгфилграстима осуществляется при его связывании с рецепторами нейтрофилов, что делает этот процесс саморегулирующимся: в период нейтропении в крови сохраняются высокие концентрации пэгфилграстима, обеспечивающие его терапевтическое воздействие, а по мере увеличения числа нейтрофилов его концентрация быстро падает.
Эффективность КСФ в профилактике ФН: подтверждена в крупном мета-анализе, включающем обзор исследований, опубликованных до 2009 года. Сравнивались группы пациентов с солидными опухолями и лимфомами, которым проводили различные режимы ХТ с применением первичной профилактики Г-КСФ и без них. Также в ряде испытаний сравнивали различные препараты Г-КСФ между собой. Было проанализировано 25 исследований (в 5 применяли пэгфилграстим, в 10 исследованиях оценивали филграстим и 5 проводились с использование ленограстима). Исследуемые препараты продемонстрировали значимое снижение риска развития ФН:
1. для пэгфилграстима относительный риск составил 0.30 (95% CI: 0.14 - 0.65),
2. для филграстима - 0.57 (95% CI: 0.48 - 0.69),
3. для ленограстима 0.62 (95%CI: 0.44 - 0.88).
Показания для назначения КСФ с целью первичной профилактики ФН:
- при режимах химиотерапии, сопровождающихся риском развития ФН ≥ 20% (таблица №2),
- в ситуациях, сопровождающихся высоким риском развития ФН:
- у пациентов с низким резервом костного мозга (абсолютное число нейтрофилов <1.5 х 109/L), т.е. при облучении более 20% костного мозга
- у пациентов с вирусом иммунодефицита
- у пациентов в возрасте ≥ 65 лет, которым назначена химиотерапия с целью излечения (циклофосфамид/докосрубицин/винкристин/преднизолон) [CHOP], или у пациентов с агрессивным течением неходжкинской лимфомы, при высокоинтенсивных режимах химиотерапии)
- для предупреждения редукции дозы цитостатиков, негативно влияющей на выживаемость больного
Режимы химиотерапии с риском ФН более 20%
Таблица № 2.
| Диагноз | Химиотерапевтический режим |
| Рак мочевого пузыря | MVAC: -метотрексат 30 мг/м2 (1, 15, 22 дни), -винбластин 3 мг/м2 (1 или 2,15,22 дни), -доксорубицин 30 мг/м2 (1 или 2 дни), -цисплатин 70 мг/м2 (1 или 2 дни). ТС: -паклитаксел 175 мг/м2 (1день), -цисплатин 75 мг/м2 (1 день). |
| Рак молочной железы | TAC: -доцетаксел 75 мг/м2 (1 день), -доксорубицин 50 мг/м2 (1 день), -циклофосфамид 500 мг/м2 (1 день). Высокодозные-уплотненные режимы AC/T: -доксорубицин 60 мг/м2 (1 день), -циклофосфамид 600 мг/м2 (1 день), интервал 14 дней, 4 курса, затем -паклитаксел 175-275 мг/м2 (1 день), интервал 14 дней, 4 курса |
| Рак шейки матки | ТС: -паклитаксел 170 мг/м2, -цисплатин 75 мг/м2 |
| Рак желудка | DCF: -доцетаксел 60 мг/м2 (1 день), -цисплатин 60 мг/м2 (1 день), -5ФУ 750 мг/м2 (инфузия 24 часа) (1-4 дни) |
| Рак головы и шеи | Паклитаксел, Ифосфамид, Месна, Цисплатин: -паклитаксел 175 мг/м2 (1 день), -ифосфамид 1 гр/м2 (1-3 дни), -месна 1 гр/м2 (1-3 дни), -цисплатин 60 мг/м2 (1 день). |
| Неходжкинские лимфомы | Схема CHOP-14: - циклофосфамид 750 мг/м2 (1 день),
- доксорубицин 50 мг/м2 (1 день),
- винкристин 1,4 мг/м2 (макс.2 мг) (1 день),
- преднизолон 40 или 100 мг/м2 внутрь с 1-5 дни, интервал 14 дней.
Схема ICE: -ифосфамид 5 гр/м2 инфузия 24 часа (со 2 дня), -месна 5 гр/м2 инфузия 24 часа (со 2 дня), -карбоплатин AUC-5 (во 2 день), -этопозид 100 мг/м2 (1-3 дни) Схема R-ICE: -ритуксимаб 375 мг/м2 (1 день), -ифосфамид 5 гр/м2 инфузия 24 часа (с 4 дня), -месна 5 гр/м2 инфузия 24 часа (с 4 дня), -карбоплатин AUC-5 (не более 800 мг) (на 4 день), -этопозид 100 мг/м2 (с 3 по 5 день) Схема DHAP: -дексаметазон 40 мг внутрь или в/в (с 1 по 4 день), -цисплатин 100 мг/м2 (1 день), -цитарабин 2000 мг/м2 каждые 12 часов (2 день) |
| Немелкоклеточный рак легкого | DP: -доцетаксел 75 мг/м2 (1 день), -карбоплатин AUC-6 (1 день). |
| Рак яичников | Монотерапия: -топотекан: 1,5 мг/м2 (1-5 дни) |
| Саркома | MAID: -доксорубицин 20 мг/м2 (1-3 дни), -ифосфамид 2.5 гр/м2 (1-3 дни), -дакарбазин 300 мг/м2 (1-3 дни) Доксорубицин, Ифосфамид: -доксорубицин 50-75 мг/м2 (1 день), -ифосфамид 5 гр/м2 (1 день) |
| Мелкоклеточный рак легкого | CAE: -циклофосфамид 1 гр/м2 (1 день), -доксорубицин 45 мг/м2 (1 день), -этопозид 150 мг/м2 (1 день) Монотерапия: -топотекан: 1,5 мг/м2 (1-5 дни) |
| Опухоли яичка | Схема VIP: -этопозид 300 мг/м2 (1-5 дни), -ифосфамид 2 гр/м2 (1-5 дни), -месна 2 гр/м2 (1-5 дни), -цисплатин 20 мг/м2 (1-5 дни) |
| Применение таргетных препаратов с цитостатиками повышает риск развития ФН* |