Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химиотерапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных. В настоящее время действуют различные рекомендации по профилактике и лечению эметических реакций при проведении цитотоксической терапии. Группа российских экспертов разработала данные рекомендации с учетом рекомендаций Международной ассоциации по поддерживающей терапии при раке (MASCC), Европейского общества по медицинской онкологии (ESMO), Национальной сети по распространению подробных знаний о раке (NCCN), Американского общества по клинической онкологии (ASCO) и с учетом зарегистрированных на территории Российской Федерации антиэметических препаратов.
Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
- Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
- Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
- Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
- Внести изменения в профилактическую терапию тошноты/рвоты на последующих циклах ХТ.
- Эметогенный потенциал противоопухолевого препарата
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90% больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC/ESMO представлена в табл. 1.
Таблица 1.
Эметогенный потенциал противоопухолевых препаратов (в монорежиме).
Рекомендации MASCC/ESMO 2010 г.
| Уровень эметогенности | Противоопухолевые препараты для внутривенного введения | Противоопухолевые препараты для приема per os |
| Высокий (рвота у 90% больных и более) | Цисплатин Мехлорэтамин Стрептозоцин | Гексаметилмеламин Прокарбазин |
| | Циклофосфан > 1500 мг/м2 Кармустин (BCNU) Дакарбазин | |
| Умеренный (рвота у 30-90% больных) | Оксалиплатин Цитарабин > 1 г/м2 Карбоплатин Ифосфамид Циклофосфамид < 1500 мг/м2 Доксорубицин Даунорубицин Эпирубицин Идарубицин Иринотекан Азацитидин Бендамустиин Клофарабин Алемтузумаб | Циклофосфамид Темозоламид Винорельбин Иматиниб |
| Низкий (рвота у 10-30%) | Паклитаксел Доцетаксел Митоксантрон Доксорубицин липосомальный Иксабепилон Топотекан Этопозид Пеметрексед Метотрексат Митомицин Гемцитабин Цитарабин < 1000 мг/м2 5-фторурацил Темсиролимус Бортезомиб Цетуксимаб Трастузумаб Панитумумаб Катумаксумаб | Капецитабин Тегафур Флюдарабин Этопозид Сунитиниб Эверолимус Лапатиниб Леналидомид Талидомид |
| Минимальный (<10% больных) | Блеомицин Бусульфан 2-хлордеоксиаденозин Флюдарабин Винбластин | Хлорамбуцил Гидроксиуреа L-фенилаланин мустард 6-тиогуанин Метотрексат |
| | Винкристин Винорельбин Бевацизумаб | Гефитиниб Эрлотиниб Сорафениб |
Курсивом выделены таргетные препараты.
Эметогенный потенциал препаратов для внутривенного введения определяется, как правило, для режима однодневного введения, т.е. определяется эметогенность разовой дозы. В основу эметогенной классификации таблетированных препаратов положен учет эметогенности полного курса лечения.
Эметогенность комбинированного режима химиотерапии определяется, как правило, препаратом, обладающим наибольшим эметогенным потенциалом. Это положение является абсолютно верным для режимов, включающих высокоэметогенные цитостатики. Комбинация среднеэметогенных цитостатиков может повышать эметогенность режима в целом. Современные рекомендации MASCC/ESMO и NCCN относят комбинацию антрациклинов с циклофосфаном к высокоэметогенной химиотерапии (ВЭХТ).
Курсы химиотерапии, применяемые в гематологии с высокой эметогенностью:
- DHAP
- ESHAP
- ICE
- ABVD
- CHOP при высоком индивидуальном риске (женский пол, возраст менее 55 лет, малый прием алкоголя, тошнота и рвота в анамнезе)
Курсы химиотерапии, применяемые в гематологии со средней эметогенностью 3+7 (если применяется идарубицин или доза цитарабина превышает 200 мг/м2 в сутки
- НАМ (высокие дозы цитарабина плюс антарациклин)
- Бендамустин
- Курсы с мелфаланом
- Азацитидин
- Клофорабин
- Комбинации с кармустином (BCNU)
Типы тошноты и рвоты
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory - переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrouth - «прорывную») и рефрактерную.
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
Отсроченная рвота развивается на 2-5 сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и/или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrouth - «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции.
Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и/или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения.