Первичные кожные лимфомы

Поставить закладку

Грибовидный микоз

Заболеваемость

Грибовидный микоз (ГМ) является наиболее часто встречающейся формой кожной Т-клеточной лимфомы и составляет 1% всех неходжкинских лимфом, 50% первичных лимфом кожи и 65% кожных Т-клеточных лимфом. Заболеваемость ГМ в мире равна 0,6-0,7 случаев на 100 000 человек с регулярным повышением в последние десятилетия. Более 75% случаев ГМ наблюдается у пациентов старше 50 лет, средний возраст дебюта заболевания составляет 55-60 лет. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 2:1.

Диагностика

1. Критерии установления диагноза

Диагноз ГМ устанавливается на основании комплексной оценки клинической картины заболевания, гистологического и иммунофенотипического исследования биоптатов из очагов поражения кожи, определения перестройки гена Т-клеточного рецептора.

Клиническими симптомами, характерными для ранних стадий ГМ, являются:

Высыпания вариабельной формы, размеров и цвета
Феномен одновременного прогрессирования и регрессирования отдельных высыпаний
Пойкилодермия (пятнистая пигментация, телеангиоэктазии, атрофия кожи)
Множественность высыпаний, несколько зон вовлечения
Характерная локализация высыпаний на участках кожи, не подвергающихся солнечному облучению
Кожный зуд, часто сопровождающий высыпания

Гистологическое заключение должно учитывать клеточный состав дермального инфильтрата и его расположение. Основными диагностическими критериями ГМ, являются:

наличие в инфильтрате плеоморфных («церебриформных») лимфоидных клеток малых и средних размеров
наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса (3 и более)
наличие интраэпидермальных лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком (haloed lymphocytes)
повышенное количество интраэпидермальных лимфоцитов при отсутствии спонгиоза («диспропорциональный эпидермотропизм»)
размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных
внутриэпидермальные скопления лимфоцитов (микроабсцессы Потрие)
фиброз и/или отек сосочковой части дермы

Для повышения достоверности гистологического исследования необходимо отменять лечение любыми наружными препаратами, особенно содержащими кортикостероиды, а также системными кортикостероидами и иммуносупрессантами за 2 недели до проведения биопсии. В неясных случаях рекомендуется проведение нескольких биопсий из разных очагов и повторных биопсий через 2-4 недели (без назначения наружной терапии).

При иммуногистохимическом исследовании ГМ характеризуется инфильтратом из a/в Т-хелперов, которые имеют следующий иммунофенотип: eF1+ CD3+ CD4+ CD5+ CD7+ CD8- CD45RO+. Реже встречаются Т-цитотоксический (eF1+ CD3+ CD4- CD5+ CD8+) и y/S (0F1- CD3+ CD4- CD5+ CD8+) фенотипы. В этих случаях требуется клинико-морфологическая корреляция для исключения CD8+ агрессивной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы и y/S Т-клеточной лимфомы. В поздних стадиях ГМ может наблюдаться полная или частичная потеря экспрессии пан-Т-клеточных антигенов CD3, CD5 и CD7, появление экспрессии цитотоксических протеинов TIA-1, гранзима В и перфорина, а также аберрантный CD4+/CD8+ или CD4-/CD8- фенотип.

ПЦР-исследование для определения реаранжировки гена Т-клеточного рецептора (ТКР) является вспомогательным методом, так как моноклональность инфильтрата обнаруживается в 90% случаев бляшечной и опухолевой стадий ГМ и лишь в 50-60% - в пятнистой стадии.

2. Стадирование и план обследования

Стадирование ГМ проводится согласно рекомендациям Международного общества по лимфомам кожи и Европейской организации по изучению и лечению рака для ГМ и синдрома Сезари (СС) (ISCL-EORTC staging system for MF/SS) (табл. 1).

План обследования варьирует в зависимости от стадии ГМ.

При Ia и Ib стадиях достаточно проведения физикального осмотра с картированием кожи, рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ периферических лимфатических узлов.
Пациенты с II, III и IV стадиями должны быть обследованы в соответствии со стандартами обследования больных нодальными лимфомами. Кроме того, при наличии пятен/бляшек необходимо определение площади поражения кожного покрова, при наличии узлов - определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи.

Таблица 1 Стадирование ГМ/СС согласно рекомендациям ISLE-EORTC

Кожа

Т1 Ограниченные пятна, папулы, и/или бляшки, покрывающие <10% кожного покрова.

Т1а - только пятна

Tib — бляшки ± пятна

Т2 Пятна, папулы, и/или бляшки, покрывающие >10% кожного покрова.

Т2а - только пятна

T_2b - бляшки ± пятна

Т3 Один или более узлов (>1 см в диаметре)

Т4 Сливающаяся эритема, покрывающая >80% поверхности тела

Лимфатические узлы

N0 Нет увеличения периферических лимфатических узлов, их биопсия не требуется