Мастэктомия с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией. При подрастании опухоли к большой или малой грудной мышце выполняется частичная резекция мышцы. При необходимости дефект замещается перемещенным кожномышечным лоскутом. Для стадии IIIA и IIIC при получении хорошего эффекта после предоперационной лекарственной терапии возможно выполнение органосберегающей операции, подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией с одномоментной или отсроченной реконструкцией (метод и сроки реконструкции определяются на консилиуме совместно хирургом и радиологом с учетом предстоящей терапии; при наличии показаний к лучевой терапии рекомендовано выполнить отсроченную пластическую операцию после завершения курса лучевой терапии).
Объем оперативного вмешательства определяет хирург в зависимости от расположения опухоли, соотношения размера опухоли и объема молочной железы.
Лучевая терапия
После РМЭ ЛТ проводят на мягкие ткани передней грудной стенки (РОД 2 Гр, СОД 5o Гр) и зоны регионарного метастазирования - аксиллярную и шейно-надподключичную, РОД 2 Гр, СОД 5o Гр. При наличии остаточных над- или подключичных л/узлов целесообразно их локальное облучение до СОД 6o-64 Гр за весь курс ЛТ (при выборе локальных полей облучения необходимо выполнение УЗИ или КТ-исследований);
- на ипсилатеральные парастернальные л/узлы подводится РОД 2 Гр, СОД 44 Гр, с учётом вклада в лучевую нагрузку на эту зону облучения передней грудной стенки.
После органосохраняющих операций ЛТ проводят на оставшуюся часть молочной железы в сочетании или без дополнительного облучения ложа опухоли (показания к его проведению см. выше), РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. Больным старше 55 лет и при исключении сердца из зоны облучения возможно гипофракционирование РОД 2,5 Гр, 5 раз в неделю, СОД 45 Гр.
- на аксиллярную и шейно-надподключичную зоны РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. При наличии остаточных над- или подключичных л/узлов целесообразно их локальное облучение до СОД 60-64 Гр за весь курс ЛТ (при выборе локальных полей облучения необходимо выполнение УЗИ или КТ-исследований);
- на ипсилатеральные парастернальные л/узлы подводят РОД 2 Гр, СОД 44 Гр, всегда учитывая вклад в лучевую нагрузку на эту зону облучения передней грудной стенки.
Начало ЛТ - через 4-12 нед после операции (при условии полного заживления операционной раны); в случае проведения адъювантной ХТ - через 3-4 нед после завершения лекарственной терапии (но не позднее 6 мес после операции).
Неоперабельный опухолевый процесс после завершения лекарственного лечения или отказе от операции
Предоперационный курс дистанционной ЛТ проводят в период от 2 до 4 нед после завершения лекарственной терапии, возможно одновременно с лекарственной терапией (после консилиума лучевого терапевта и химиотерапевта).
Область облучения: ЛТ проводят на молочную железу РОД 2,5 Гр, СОД 45-50 Гр (50-56 иГР) и на все зоны лимфооттока РОД 2,5 Гр, СОД 40-45 Гр (45-50 иГр) (на ипсилатеральные парастернальные лимфоузлы - РОД 2,5 Гр, СОД 40 Гр (45 иГр), всегда учитывая вклад в лучевую нагрузку на эту зону облучения молочной железы.
При узловых формах РМЖ эффективно использование локальной СВЧ-гипертермии (после подведения СОД 15Гр) с температурой в опухоли 42-430С, число сеансов перегревания 6-8.
Через 1-2 недели - повторное обсуждение пациентки хирургом и радиологом.
Если возможно хирургическое лечение - предпочтительно выполнение РМЭ.
При невозможности выполнения операции или отказе от нее ЛТ проводят до СОД за весь курс лечения:
- - на молочную железу СОД 55-60 Гр (60 - 65иГр), затем локально на опухоль - до 60-65 Гр (65-70 иГр) в зависимости от количества курсов и эффективности предшествующей ХТ;
- - локально на отдельные определяемые лимфоузлы до 55-60 Гр (60-65 иГр) при выборе локальных полей облучения необходимо УЗИ или КТ-исследование.
Лекарственная терапия
Основной целью лекарственной терапии при первично не операбельном РМЖ является уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния. Лекарственная терапия при первично не операбельном РМЖ проводится по тем же правилам, что и при первично операбельном РМЖ. Тактика лечения местнораспространенного первично не операбельного РМЖ представлена в табл. 6
Таблица 6.
Тактика лечения местно-распространенного первично не операбельного РМЖ [клинические стадии IIIA (T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0), IIIB (T4N0-2M0) и IIIC (T1-4N3M0)].
| Биопсия опухоли и подмышечны х лимфоузлов при их увеличении | Предоперационная лекарственная терапия (химиотерапия ± трастузумаб или гормонотерапияа) с целью уменьшения объема опухоли и превращения X неоперабельного процесса в операбельный | Есть эффект | Радикальная мастэктомия ± реконструктивная ---► операция | Адъювантная терапия (химиотерапияб, гормонотерапия, анти-I IER2-терапия, лучевая терапия в соответствии с исходными характеристиками опухоли и объемом хирургического вмешательства) + ДЛТ |
| Радикальная резекция (возможна при невоспалительном РМЖ) * |
| Нет эффекта— | Альтернативный вариант лекарственной терапии или предоперационная лучевая терапия | Есть эффект ----► | Хирургическое лечение * (мастэктомия) |
| Нет---► эффекта | Индивидуальное лечение |
| апредоперационная гормонотерапия может быть рекомендована больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ бадъювантная химиотерапия не рекомендуется больным, получившим предоперационную химиотерапию в полном объеме, независимо от степени патоморфологического ответа. В отдельных случаях, когда на дооперационном этапе химиотерапия по каким-либо причинам не была полностью завершена, рекомендуется проведение недостающих курсов в послеоперационном периоде. |
Наблюдение после первичного лечения
После завершения адъювантной терапии пациенты без признаков болезни подлежат динамическому наблюдению, включающему регулярные осмотры и обследование с помощью методов инструментальной визуализации молочной железы (маммография, УЗИ, МРТ), а при необходимости - других диагностических методик.
Наблюдение после завершения лечения предполагает осмотр и выяснение жалоб каждые 6 мес. - в течение первых 3 лет, каждые 12 мес. - в течение последующих лет, включая общий и биохимический анализы крови.