Химиотерапия

Химиотерапия должна быть начата в течение ближайших 3-4 нед после операции и предшествует гормонотерапии и ЛТ. Наличие метастазов в подмышечных лимфоузлах само по себе не является показанием к назначению адъювантной химиотерапии, хотя при поражении 4 и более лимфоузлов необходимо проведение адъювантной химиотерапии. Принадлежность опухоли к тому или иному биологическому подтипу не влияет на выбор химиотерапевтического режима. Рекомендуемые режимы адъювантной химиотерапии представлены в приложении.

Возможна замена доксорубицина на эпирубицин в равноэффективной⁸ дозе.

При использовании доцетаксела в дозе 100 мг/м² обязательно профилактическое назначение колониестимулирующих факторов.

Назначение интенсифицированных режимов химиотерапии (с профилактическим назначением колониестимулирующих факторов) может быть рассмотрено при РМЖ с высокой пролиферативной активностью. Высокодозная химиотерапия с поддержкой стволовыми гемопоэтическими клетками не рекомендуется.

Гормонотерапия

Больные с экспрессией РЭ и РП должны получать адъювантную гормонотерапию в течение как минимум 5 лет. Адъювантная гормонотерапия должна начинаться после завершения адъювантной химиотерапии, если таковая показана, и может сочетаться с введением трастузумаба и ЛТ (рис. 2). Адъювантная гормонотерапия имеет особенности в зависимости от функции яичников.

Адъювантная гормонотерапия больных с сохранной функцией яичников:

1) тамоксифен 20 мг/сут. per os ежедневно в течение 5 лет; у отдельных больных, у которых функция яичников на момент окончания 5-летнего приема тамоксифена остается сохранной, прием тамоксифена может быть продлен еще на 5 лет (при наличии факторов высокого риска рецидива) (в общей сложности - 10 лет);
2) выключение функции яичников:

• а. не рекомендуется в качестве дополнения или альтернативы адъювантной системной терапии (химиотерапии, гормонотерапии или их сочетанию);
• b. может быть рекомендовано в отдельных случаях:

• когда необходимая адъювантная системная терапия (химиотерапия/гормонотерапия) по тем или иным причинам (противопоказания, отказ больной) проводиться не будет;
• в сочетании с ингибиторами ароматазы в отдельных случаях (при противопоказаниях к приему тамоксифена);
• возраст <40 лет;
• с. для выключения функции яичников могут быть использованы следующие методы:
• хирургический (билатеральная овариэктомия); вызывает необратимое выключение функции яичников;
• лучевой; вызывает необратимое выключение функции яичников;
• лекарственный (аналоги ГРГ: гозерелин 3,6 мг в/м 1 раз в 28 дней, бусерелин 3,75 мг в/м 1 раз в 4 нед., лейпрорелин 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней), вызывает обратимое подавление функции яичников; не всегда обеспечивает полное подавление функции яичников; аналоги ГРГ назначаются на срок 5 лет или до достижения стойкой менопаузы;
• оптимальный метод выключения яичников не определен;

3) ингибиторы ароматазы в монотерапии противопоказаны в связи с возможным стимулирующим влиянием на функцию яичников. Могут быть использованы только в сочетании с выключением функции яичников в отдельных случаях при противопоказаниях к назначению тамоксифена.

Адъювантная гормонотерапия больных в менопаузе:

Критерии менопаузы:

• билатеральная овариэктомия;
• возраст> 60 лет;
• возраст < 60 лет:
• в отсутствие терапии тамоксифеном или торемифеном и супрессии функции яичников: аменорея в течение >12 мес в сочетании с постменопаузальными уровнями ФСГ и эстрадиола;
• в процессе терапии тамоксифеном или торемифеном: постменопаузальные уровни ФСГ и эстрадиола.

Оценка функции яичников в период лечения аналогами ГРГ невозможна. При сохранной менструальной функции на момент начала химиотерапии (например, адъювантной) аменорея не является достаточным признаком достижения менопаузы и для назначения препаратов, разрешенных к применению только у больных в менопаузе, необходимо выключение функции яичников с помощью любого доступного способа либо регулярное определение уровней ФСГ и эстрадиола.

Аъювантная гормонотерапия больных в менопаузе может проводиться с помощью следующих режимов гормонотерапии:

• 1) тамоксифен 20 мг/сут. per os ежедневно в течение 5 лет;
• 2) ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или эксеместан 25 мг/сут. в сочетании с препаратами Са++ и вит. D) per os ежедневно в течение 5 лет.
• 3) режимы «переключения»:
• а. ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или эксеместан 25 мг/сут. в сочетании с препаратами Са++ и вит. D) per os ежедневно в течение 2-3 лет, далее - тамоксифен 20 мг/сут. per os ежедневно в течение 2-3 лет (в общей сложности не менее 5 лет) или
• b. тамоксифен 20 мг/сут. per os ежедневно в течение 2-3 лет, далее - ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или эксеместан 25 мг/сут. в сочетании с препаратами Са++ и вит. D) per os ежедневно в течение 2-3 лет (в общей сложности не менее 5 лет).

Продление адъювантной гормонотерапии ингибиторами ароматазы еще на 5 лет может быть рассмотрено у больных с N+, если:

• в качестве первоначальной гормонотерапии использовался тамоксифен, особенно, если больные достигли стойкой менопаузы к моменту окончания 5-летнего приема тамоксифена;
• в качестве первоначальной терапии был использован режим «переключения», и срок приема ингибиторов ароматазы составляет менее 5 лет.

Больные, получающие тамоксифен, должны быть проинформированы о недопустимости одновременного приема модуляторов активности CYP2D6 и наблюдаться гинекологом с регулярным определением толщины эндометрия с помощью УЗИ с целью раннего выявления гиперплазии или рака эндометрия.

Использование ингибиторов ароматазы в монотерапии и в составе режимов «переключения», а также пролонгированная гормонотерапия ингибиторами ароматазы улучшает безрецидивную выживаемость. При включении ингибиторов ароматазы в режимы адъювантной гормонотерапии рекомендуется по возможности использовать их на первом этапе (последовательность «ингибитор ароматазы ^ тамоксифен»), особенно у больных с неблагоприятным прогнозом. Ингибиторы ароматазы следует назначать всем больным в менопаузе при наличии противопоказаний к приему тамоксифена (варикозная болезнь, гиперплазия эндометрия), существующих исходно или возникших на фоне приема последнего. Монотерапия тамоксифеном является адекватным вариантом адъювантной гормонотерапии для определенной категории больных с благоприятными прогностическими признаками.