Лучевая терапия в комбинации с хирургическим удалением опухоли применяется в пред- и послеоперационном периодах.
Задачи предоперационного облучения:
1) снижение злокачественного потенциала опухоли за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших жизнеспособность после потенциально летальных повреждений;
2) тотальное повреждение субклинических очагов опухоли;
3) уменьшение объема, отграничение, купирование воспаления и отека вокруг опухоли;
4) снижение биологической активности опухоли, уменьшение риска развития локальных рецидивов, имплантационных и отдаленных метастазов;
5) создание более благоприятных условий для оперативного вмешательства: уменьшение общего объема опухоли, что позволяет в ряде случаев перевести ее из неоперабельного состояния в операбельное, а также выполнить органосохраняющую операцию;
6) уменьшение перифокального отека;
7) формирование вокруг опухоли «ложной капсулы»;
8) более четкое отграничение опухоли от окружающих здоровых тканей.
Задачи послеоперационной лучевой терапии - разрушение гипотетических диссеминированных в ране опухолевых клеток для предупреждения развития рецидивов и метастазов, а при нерадикальных операциях - разрушение оставленных порций опухоли.
Низкозлокачественные саркомы мягких тканей в ранних стадиях
Послеоперационная дистанционная предпочтительно 3-D и интенсивно модулированная (IMRT) лучевая терапия на ложе удаленной опухоли (клипированной) отступ от краев 2-3см РОД=2 Гр, СОД=50 Гр. При R+ СОД=65-70Гр.
Высокозлокачественные операбельные саркомы мягких тканей в ранних стадиях
Послеоперационная дистанционная предпочтительно конформная и интенсивно модулированная (IMRT) лучевая терапия на ложе удаленной опухоли. Отступ от краев опухоли 5см РОД=2Гр, СОД=50Гр. Далее локально на ложе (клипированной) опухоли до СОД=60Гр. При положительном крае резекции (морфологически клетки +) СОД=70Гр.
Использование интраоперационной лучевой терапии позволяет максимально эффективно подвести необходимую дозу радиотерапии на отдельные зоны операционной раны. Методика применима у ранее облученных пациентов, позволяет сократить длительность послеоперационной радиотерапии, снизить частоту местных реакций и осложнений.
Высокозлокачественные условно операбельные или неоперабельные саркомы мягких тканей
Предпочтительна предоперационная терморадио- или терморадиохимиотерапия по схеме ХТ + локальная гипертермия + дистанционная лучевая терапия. Локальная гипертермия в режимах СВЧ-, УВЧ- и ВЧ-радиоволн проводится 2 раза в неделю в течении 60 мин в температурном режиме +41-45 °С перед сеансом лучевой терапии. Предпочтительнее дистанционная конформная и IMRT лучевая терапия, которая проводится 5 раз в неделю РОД=2Гр до СОД=50Гр. После 4 недельного перерыва и положительного эффекта - радикальное оперативное лечение. При полной резорбции опухоли, отказе больного от операции или невозможности ее проведения продолжается терморадио-или терморадиохимиотерапия в том же режиме до СОД=65-70Гр при облучении 5 раз в неделю. Интервал между этапами лечения не должен превысить 4 недели.
При отсутствии эффекта, невозможности органосберегающего хирургического лечения, отказе пациента от операции (калечащая операция, сопутствующая патология и др.) лечение проводится по схеме 2 этапов терморадио или терморадиохимиотерапии.
При невозможности проведения локальной гипертермии и/или конформной или IMRT лучевой терапии выполняется конвенциональная 2D ЛТ в тех же режимах.
Химиотерапия и локальная гипертермия не проводится при наличии к ним противопоказаний.
- Несмотря на невысокую чувствительность отдельных гистологических подтипов мягкотканных сарком к цитостатикам, предоперационная химиотерапия при локализованном процессе имеет определенные преимущества: позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства, а также является тестом чувствительности опухоли к проводимому лечению. Применение регионарной гипертермии в дополнение к системной химиотерапии обеспечивает преимущество в локальном контроле и безрецидивной выживаемости.
- Адъювантная химиотерапия не является стандартом в лечении местно-распространенных сарком мягких тканей в Европе, однако широко используется в США (показано достоверное увеличение общей выживаемости по данным мета-анализа на 1953 пациентах с СМТ без подгруппового анализа по гистологическим подтипам, а также всех онкологических показателей. Таким образом, исключив малочувствительные и нечувствительные гистологические подтипы применение адьювантной химиотерапии дает явное преимущество комбинированного лечения - применение как пред-, так и послеоперационной химиотерапии).
При неоперабельных опухолях применяется химиотерапия и/или лучевая терапия. Если опухоль ограничена конечностью, используются изолированная гипертермическая перфузия мелфаланом или регионарная гипертермия с химиотерапией.
Использование регионарной изолированной гипертермической перфузии пораженной зоны с использованием мелфалана и фактора некроза опухоли является методом выбора при местнораспространенных неоперабельных и/или требующих калечащих вмешательств.
- Стандарт лечения местных рецидивов аналогичен таковому при местно-распространенном процессе за исключением более широкого использования пред- и послеоперационной химио- и лучевой терапии, если она не использовалась ранее.