Пациентам с впервые выявленными отдаленными метастазами рекомендовано выполнение КТ или МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием для исключения его метастатического поражения.
В качестве первой линии терапии метастатической меланомы могут быть использованы следующие режимы:
- Дакарбазин 800-1000 мг/м2 в/в каждые 3-4 недели
- Дакарбазин 250 мг/м2 в/в в 1-5 дни каждые 3-4 недели
- Темозоломид 200 мг/м2 per os каждые 4 недели
- Фотемустин 100 мг/м2 в/в в 1; 8; 15 дни, далее интервал 5 недель, при отсутствии прогрессирования введения препарата продолжают каждые 3 недели
Стандартного лечения для второй и последующих линий терапии не существует.
Проведение полихимиотерапии с включением дакарбазина, производных платины, нитрозомочевины и винкаалкалоидов приводит к повышению эффективности лечения, однако не улучшает общую выживаемость больных в сравнении с монорежимами. Полихимиотерапия может использоваться у отдельных больных, имеющих симптомные метастазы, с ECOG статусом <2. Ниже приведены наиболее часто используемые схемы лечения (табл.4).
Таблица 4 Схемы полихимиотерапии, используемые в лечении метастатической меланомы кожи
| Название режима | Схема лечения |
| CVD | Дакарбазин 800 мг/м2 в/в в 1 день Цисплатин 20 мг/м2 в/в в 1-4 дни Винбластин 2,0 мг/м2 в/в в 1-4 дни Интервал между курсами 3-4- недели |
| BOLD | Блеомицин 15 мг в/в в 1 и 4 дни, интервал 3-4 недели Винкристин 1 мг/м2 в/в в 1 и 5 дни, интервал 3-4 недели Дакарбазин 200 мг/м2 в/в в 1-5 дни, интервал 3-4 недели Ломустин 80 мг/м2 per os в 1 день, интервал 6 недель |
Биохимиотерапия (сочетание химиотерапии с ИФН а и/или интерлейкином 2 ) сопровождается значительным увеличением частоты объективных ответов, однако не приводит к улучшению общей выживаемости больных метастатической МК. Учитывая высокую токсичность биохимиотерапии, это лечение должно проводиться в рамках клинических исследований в специализированных центрах.
Для пациентов с особым типом изолированного метастазирования в виде поражения кожи и/или мягких тканей конечности может быть рекомендован метод изолированной перфузии конечности, который выполняется в специализированных центрах (ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» МЗ РФ).
Использование фотодинамической терапии для лечения локальных, местно-распространенных или генерализованных форм меланомы не рекомендуется в рутинной клинической практике в связи с отсутствием убедительных данных, подтверждающих эффективность этого метода при меланоме кожи. Применение фотодинамической терапии возможно в научно-исследовательских институтах в рамках клинических исследований
Хирургическое удаление метастазов может быть проведено в отдельных случаях у больных с хорошим соматическим статусом и изолированным опухолевым поражением. Также возможно удаление оставшихся опухолевых очагов при эффективности системной терапии.
Лучевая терапия больным с метастатической меланомой проводится с паллиативной целью (например, обезболивание при метастатическом поражении костей, мягких тканей и лимфоузлов). При метастатическом поражении костей с паллиативной целью возможно проведение лучевой терапии с РОД 4Гр до СОД 24-28 Гр, при солитарном поражении возможно подведение более высоких доз, но без превышения уровня толерантности спинного мозга.
В отдельных специализированных центрах возможно проведение стереотаксической радиотерапии/радиохирургии при метастатическом поражении головного мозга с или без последующего лучевого воздействия на весь объём головного мозга.
При метастатическом поражении головного мозга могут рассматриваться следующие лечебные подходы в зависимости от симптомов заболевания, количества и локализации метастазов:
- Хирургическое удаление солитарных метастазов +/- профилактическое облучение головного мозга
- Проведение стереотаксической радиохирургии при единичных очагах размерами, не превышающими 3-4 см
- Химиотерапия: Темозоломид 200 мг/м2 (если препарат назначен в 1 линии лечения) или 150 мг/м2 (если ранее уже проводилась химиотерапия) per os каждые 4 недели или терапия производными нитрозомочевины (ломустин, мюстофоран, араноза)
Не существует оптимального режима терапии больных с метастатическим поражением головного мозга. Выбор тактики лечения пациентов с метастатическим поражением головного мозга целесообразно проводить на междисциплинарном консилиуме с участием онколога-химиотерапевта, нейрохирурга и лучевого терапевта.
Пациентам, имеющим в опухоли активирующую мутацию BRAF V600, целесообразно назначение препаратов из группы ингибиторов BRAF-киназ: вемурафениба и дабрафениба.
Схема приема вемурафениба: 960 мг х 2 раза в день ежедневно.
Схема приема дабрафениба:: 150 мг х 2 раза в день ежедневно.
Лечение проводится до прогрессирования или развития выраженных токсических явлений.
В рандомизированных клинических исследованиях эти препараты продемонстрировали значительно более высокую частоту объективных ответов и статистически значимое преимущество в отношении выживаемости без прогрессирования заболевания в сравнении с дакарбазином. На фоне приема вемурафениба отмечено также статистически значимое увеличение общей выживаемости в сравнении с таковой при стандартной химиотерапи. Учитывая особый профиль нежелательных явлений этих препаратов, в частности - риск развития плоскоклеточного рака и других опухолей кожи и слизистых, лечение должно проводиться под контролем специалистов, имеющих опыт работы с ними. При подозрении на развитие плоскоклеточного рака или кератоакантомы необходимо их хирургическое удаление с последующим гистологическим исследованием, при этом терапия ингибиторами BRAF может быть продолжена. Определение мутаций BRAF V600 в опухолевой ткани должно проводиться в сертифицированных лабораториях.