Лечение рака мочевого пузыря

С клинической точки зрения РМП подразделяется на две группы: МНИРМП (Та, T1, Tis) и МИРМП (T2-4). По данным зарубежных статистик около 75-80% вновь выявленных больных имеют МНИРМП.

Лечение мышечнонеинвазивного рака мочевого пузыря.

Лечение папиллярного МНИРМП начинается с трансуретральной резекции мочевого пузыря у всех больных (ТУР МП). Кроме лечебного предназначения, ТУР МП является стадирующей операцией. До и после ТУР рекомендуется выполнять бимануальную пальпацию под наркозом. Во время операции осматривают всю уретру и мочевой пузырь, берут биопсию измененных участков слизистой, при показаниях - биопсию из простатической уретры. Во время ТУР удаляется опухоль мочевого пузыря. При небольших (< 1 см) новообразованиях предпочтение отдается удалению опухоли единым блоком с подлежащими тканями с захватом мышечного слоя. При опухоли больших размеров отдельно удаляется экзофитная часть новообразования, затем основание опухоли с мышечным слоем; из визуально не измененной глубже лежащей мышцы производится холодная или петлевая биопсия; кроме того должна быть удалена слизистая на расстоянии 1,5-2 см от основания опухоли для исследования на предмет сопутствующего CIS и произведена биопсия всех участков измененной слизистой. При возможности выполняется ТУР с флюоресцентным контролем. Полученный материал в разных контейнерах отправляется на гистологическое исследование.

Морфологическое заключение должно отражать локализацию опухоли, указывать гистологическое строение опухоли, степень злокачественности, глубину инвазии, присутствие CIS, обязательно указать наличие мышечного слоя детрузора. Кроме того, следует отмечать такие прогностические факторы, как лимфоваскулярная инвазия.

Выполнение повторной ТУР мочевого пузыря (second look) показано в следующих случаях:

а) если опухоль удалена не полностью;
б) если при гистологическом исследовании не обнаружен мышечный слой детрузора (за исключением опухолей TaG1 и первичной CIS);
в) при всех опухолях Т1;
г) при всех опухолях G₃, исключая первичную CIS.

Повторная ТУР выполняется через 2-6 недель после первичной операции. Выполнение повторной ТУР и удаление остаточных опухолей приводит к изменению стадии (Т) в сторону увеличения у 20% больных, отмечается уменьшение частоты рецидивов заболевания.

После выполнения ТУР всем больным проводится однократная ранняя (в течение 6 ч) инстилляция химиопрепарата (химиопрепарат - по выбору врача) в мочевой пузырь, так как было показано, что при этом уменьшается частота рецидивов. Дальнейшее лечение после ТУР МП и однократной инстилляции химипрепарата зависит от результатов гистологического исследования и группы риска, к которой относится пациент.

Прогностические факторы и группы риска МНИРМП

Наиболее значимые факторы для МНИРМП, определяющие вероятность рецидива и прогрессии: количество, размер опухолей, частота рецидивов в анамнезе, категория Т, наличие сопутствующего рака in situ (CIS), степень злокачественности опухоли. EORTC разработана система распределения больных на 3 группы риска рецидива и прогрессии: низкого, высокого и промежуточного. В ее основе лежит метаанализ результатов лечения 2596 больных раком мочевого пузыря Та-Т1, включенных в 7 рандомизированных исследований EORTC. Каждому из перечисленных выше факторов риска присвоен балл, соответственно степени его влияния на развитие рецидива или прогрессии (таблица 1).

Таблица 1

Баллы по подсчету риска рецидива и прогрессии

Суммой баллов определяется группа риска. Согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации, выделяют 3 группы риска, в которых значимо различаются частоты рецидивов и прогрессии в мышечно-инвазивный рак (табл. 2):

Таблица 2

Вероятность рецидива и прогрессии в зависимости от суммы баллов