Несмотря на кастрационный уровень тестостерона у большинства больных с диссеминированным опухолевым процессом в течение 12-18 месяцев после начала ГТ развивается прогрессирование заболевания в форме кастрационно-резистентного РПЖ (КРРПЖ). Группу этих больных характеризует отсутствие эффекта от стандартного гормонального лечения: рост ПСА на фоне кастрационного уровня тестостерона, прогрессирование со стороны пораженных лимфоузлов и костных метастазов. Средняя продолжительность жизни данной группы больных составляет в среднем 6-18 месяцев.
Критерии КРРПЖ:
- Кастрационный уровень тестостерона (<50 нг/дл или <1,7 нмоль/л)
- Уровень ПСА > 2 нг/мл
- Повышение ПСА > 50% от надира 3 раза подряд с интервалом не менее 1 недели • Отмена антиандрогенов
- Рост ПСА на фоне кастрационной терапии
Лечение КРРПЖ является сложной проблемой. После проведения кастрационной ГТ немногие схемы лечения оказываются эффективными при прогрессировании процесса. Потеря зависимости опухолевых клеток от уровня тестостерона может иметь несколько механизмов: мутация андрогенных рецепторов, гиперэкспрессия андрогенных рецепторов в результате амплификации генов, стимуляция рецепторов факторами роста и активаторами транскрипции. В связи с этим для лечения КРРПЖ применяют различные варианты терапии, направленные на патогенетические механизмы развития гормонорефрактерности: отмену или замену антиандрогенов, назначение препаратов, блокирующих синтез андрогенов надпочечников (кетоконазол, аминоглутемид), селективные ингибиторы цитохрома P-450 -кофермента CYP17 (абиратерон), антагонисты андрогеновых рецепторов (энзалутамид), больших доз антиандрогенов (бикалутамид 150 мг), ингибиторов факторов роста, вакцины, химиотерапия. Также возможно применение симптоматической паллиативной лучевой терапии на наиболее болезненные участки пораженных костных тканей и конгломераты лимфатических узлов, применение бисфосфонатов и радиофармтерапия Самарием-153 и Стронцием-89, а также новые радиофармпрепараты (альфарадин).
Схема 1. Варианты гормональной терапии у больных КРРПЖ.
&hide_Cookie=yes)
Четких показаний к применению того или иного метода в настоящее время не существует. Тем не менее, стандартным методом терапии КРРПЖ является химиотерапия доцетакселом в дозе 75 мг/м2 1 раз в 3 недели в/в в комбинации с преднизолоном 10 мг/сутки постоянно, так как данная схема лечения в рандомизированном исследовании привела к достоверному увеличению общей выживаемости больных.
Таблица 15. Рекомендации по проведению терапии у больных КРРПЖ.
| Рекомендации | Уровень достоверности |
| При подтверждении КРРПЖ терапию следует начинать с оценки эффекта отмены антиандрогенов | 2а |
| Четких рекомендаций (гормональная терапия второй линии или химиотерапия) при проведении лечения больных РПЖ с прогрессией заболевания на фоне кастрации не существует | 4 |
| В качестве гормональной терапии второй линии эффективной опцией может быть использование абиратерона ацетата в дозе 1000 мг в сутки в комбинации с преднизолоном 10 мг в сутки | 1b |
| У больных КРРПЖ с отсутствием отдаленных метастазов применение цитотоксической химиотерапии рекомендуется только в рамках клинических исследований | 2b |
| Больным не следует назначать гормональную или химиотерапию 2 линии при прогрессии заболевания на фоне отсутствия подтвержденного кастрационного уровня тестостерона | 2b |
| Больным не следует назначать гормональную или химиотерапию 2 линии при уровне ПСА < 2 нг/мл, поскольку это может привести к некорректной интерпретации факта прогрессии заболевания | 2b |
| До начала терапии больного следует информировать о возможных терапевтических опциях, их преимуществах, известных недостатках и побочных эффектах | 3 |
| Стандартным методом терапии больных КРРПЖ является химиотерапия доцетакселом в дозе 75 мг/м2 1 раз в 3 недели в/в в комбинации с преднизолоном 10 мг/сутки | 1a |
| У больных с наличием симптомов заболевания рекомендуется применение химиотерапии доцетакселом | 1a |
| У больных с без симптомов заболевания рекомендуется применение гормонотерапии второй линии |
| У больных с наличием костных метастазов рекомендуется применение бисфосфонатов (золендроновая кислота в дозе 4 мг в сутки в/в) или деносумаба для снижения риска развития костных осложнений | 1a |
| У больных с наличием костных метастазов также рекомендуется применение препаратов кальция и витамина D, особенно в случае проведения терапии бисфосфонатами или деносумабом | 1b |
| При наличии костных болей рекомендуется применение паллиативной ДЛТ или системной терапии радионуклеидами | 2a |
| У больных с наличием неврологической симптоматики, связанной с компрессией спинного мозга, рекомендуется проведение хирургического вмешательства (декомпрессионной ламинэктомии и пр.) | 1b |
Таблица 16. Критерии оценки эффективности проводимой лекарственной терапии у больных КРРПЖ.
| Рекомендации |
| При проведении цитотоксической химиотерапии рост ПСА на протяжении первых 12 недель терапии при отсутствии признаков радиологической прогрессии может не являться критерием прогрессии заболевания. Рекомендуется проведение не менее 3 курсов химиотерапии доцетакселом для оценки эффективности лечения |
| Для оценки эффективности проводимой терапии у больных с наличием измеряемых и неизменяемых очагов рекомендуется применение критериев RECIST (критерии оценки ответа на терапию солидных опухолей) |
| У больных метастатическим КРРПЖ с наличием симптомов заболевания эффективность терапии также может быть оценена посредством определения клинического ответа на проводимое лечение. Рекомендуется использование международных вопросников по оценке боли и качества жизни до начала терапии и каждые 3 недели на фоне проводимого лечения |