Лечение

Активное наблюдение (отсроченное лечение, выжидательная тактика)

Тактика активного наблюдения у больных РПЖ подразумевает отказ от применения каких-либо методов терапии до выявления признаков прогрессирования заболевания или его более агрессивного течения.

Целесообразность:

• Высокая вероятность выявления клинически незначимого РПЖ при биопсии.
• Для предотвращения 1 смерти от РПЖ необходимо провести лечение 37 больных с выявленным при биопсии РПЖ, выполненной по причине повышенного уровня ПСА, или у 100 больных РПЖ низкого риска.
• 23-42% больных РПЖ получают «избыточное» лечение.

Преимущества:

• Предотвращение побочных эффектов терапии.
• Сохранение качества жизни и физической активности пациента.
• Предотвращение «ненужной» терапии клинически незначимых опухолей.
• Сокращение стоимости лечения.

Недостатки:

• Вероятность невозможности последующего проведения радикального лечения.
• Вероятность прогрессии заболевания.
• Сложности при проведении терапии более распространенного заболевания в случае выявления его прогрессии.
• Психологический дискомфорт у пациента.
• Необходимость постоянного наблюдения, мониторирования уровня ПСА и выполнения повторных биопсий предстательной железы.
• При последующем проведении хирургического лечения нервосберегающая техника может быть невозможна.
• Отсутствие четких рекомендаций по проведению лучевых методов обследования, сложности при их интерпретации.

Тактика активного наблюдения подразумевает проведение контрольного обследования с периодичностью не реже чем 1 раз в 6 мес. с проведением ПРИ, контроля уровня ПСА, определения времени удвоения ПСА (оптимальная периодичность контроля ПСА - каждые 3 месяца), а также выполнении повторных биопсий предстательной железы с периодичностью не менее чем 1 раз в год.

Повторная биопсия при проведении активного наблюдения:

• Рекомендуется при постоянном росте ПСА, выявлении отклонений или новых очаговых изменений в предстательной железе по результатам лучевых методов диагностики.
• Должна быть выполнена не позже чем через 6 месяцев после первичной биопсии, если количество точек при первичной биопсии составило <10.
• Не рекомендована у мужчин старше 75 лет с ожидаемой продолжительностью жизни < 10 лет.

Возможные показания к активному наблюдению:

• Клинически незначимый или локализованный РПЖ.
• Дифференцировка опухоли по шкале Глисона < 7 баллов.
• Уровень ПСА < 10 нг/мл.
• Возраст больного > 75 лет.
• Ожидаемая продолжительность жизни < 10 лет.

Критерии клинически незначимого РПЖ:

• Клиническая стадия < Т1с.
• Дифференцировка опухоли по шкале Глисона < 6 баллов.
• Наличие < 3 позитивных биоптатов.
• Наличие < 50% рака в биопсийном столбике.
• Отсутствие в биоптате опухолей с градацией > 4.
• Плотность ПСА < 0,15 нг/мл/г.

Критерии начала терапии:

• Выявление более агрессивной опухоли с градацией > 7 баллов по Глисону при повторной биопсии.
• Выявление при повторной биопсии опухолей с градацией 4 или 5.
• Выявление рака в большем количестве биоптатов.
• Желание больного начать активное лечение (отказ от наблюдения).
• Время удвоения ПСА < 2 лет.

Таблица 5 Рекомендации по активному наблюдению больных РПЖ.

Хирургическое лечение:

Радикальная простатэктомия (РПЭ) является рекомендуемым методом терапии для больных локализованным РПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет. Функциональные и онкологические результаты операции существенно зависят от опыта хирурга. Лучшие результаты отмечаются в крупных онкологических центрах со значительным опытом выполнения данного хирургического вмешательства. Частота недержания мочи может быть существенно снижена при максимальном выделении проксимального отдела уретры в области верхушки предстательной железы и сохранении ее сфинктера. Сохранение шейки мочевого пузыря может способствовать более раннему восстановлению функции удержания. Применение современной техники оперативного вмешательства существенно сокращает частоту развития стриктур в послеоперационном периоде и улучшить функциональные результаты. Применение нервосберегающей техники позволяет в большинстве случаев добиться восстановления эректильной функции в послеоперационном периоде. Вероятность восстановления потенции после операции существенно зависит от сохранности эректильной функции до выполнения хирургического вмешательства, а также от качества и количества сохраненных сосудисто-нервных пучков. Применение методики нервосбережения при проведении РПЭ также позволяет оптимизировать результаты континенции в послеоперационном периоде. Проведение хирургического лечения возможно у больных с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет при наличии РПЖ высокого и очень высокого риска, а также при наличии местнораспространенного онкологического процесса. При проведении хирургического лечения в данных клинических ситуациях следует выполнять обширную резекцию парапростатических тканей с резекцией сосудисто-нервных пучков, а также расширенную тазовую лимфаденэктомию. Малоинвазивные методики операций, такие как лапароскопическая и роботизированная РПЭ, позволяют сократить травматичность оперативного вмешательства и снизить объем кровопотери. Отдаленные функциональные и онкологические результаты открытых и малонивазивных операций сопоставимы. В то же время период наблюдения по результатам сравнительных исследований существенно короче в группах роботической и лапароскопической РПЭ.