Диагностика

1. Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови.

2. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ).

3. Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (МРТ)

4. Биопсия предстательной железы (ПЖ) под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ).

ПСА-диагностика.

Популяционные исследования показали, что не существует определенного дискриминационного уровня ПСА. Высокая вероятность выявления РПЖ определяется даже у мужчин с предельно низкими показателями данного маркера. Так, при уровне ПСА < 4 нг/мл, вероятность выявления РПЖ при биопсии достигает 15%, при этом частота выявления низкодифференцированного рака достигает 2%. Уровень ПСА следует определять в динамике. Однократное определение ПСА неинформативно. Имеющиеся на сегодняшний 2 день данные свидетельствуют о следующих допустимых дискриминационных значениях ПСА:

• < 1,4 нг/мл у мужчин до 60 лет (чувствительность - 0,74; специфичность - 0,79)
• < 2,1 нг/мл у мужчин > 60 лет (чувствительность - 0,68; специфичность - 0,70)
• < 2,5 нг/мл - средний популяционный уровень ПСА у мужчин с нормальными данными ПРИ

Факторы, влияющие на концентрацию ПСА в сыворотке крови:

• Нарушение целостности базальной мембраны при доброкачественной патологии:
• Инфаркт простаты.
• Простатит.
• Манипуляции с простатой (массаж, ТРУЗИ, цистоскопия и пр.).

Рак предстательной железы:

• Повышенная проницаемость мембраны опухолевых клеток
• Инфильтрация раковых клеток в строму

Увеличение числа опухолевых клеток за счет неконтролируемой пролиферации Формы ПСА:

• Связанный ПСА: 65-95% от общего уровня маркера (связан с белками плазмы: а1-антихимотрипсином или а2-макроглобулином - иммунологически нераспознаваем)

Свободный ПСА (fPSA) - 5-35% от общего уровня маркера. Посредством проведения иммуноферментного анализа возможно определение следующих фракций, повышающих чувствительность и специфичность ПСА-диагностики:

• про-ПСА (pPSA) - предшественник нативного ПСА
• «доброкачественный» (BPSA) - продукт протеолиза нативного зрелого ПСА
• «укороченные» формы pPSA - результат протеолиза pPSA

ПРИ

Несмотря на низкую чувствительность (<30%) и специфичность (20-40%), метод ПРИ позволяет определить мужчин, находящихся в группе риска диагностики РПЖ. Любое пальпируемое узловое образование в ПЖ является показанием для выполнения трансректальной биопсии под контролем ТРУЗИ.

ТРУЗИ

Чувствительность рутинного ТРУЗИ при диагностике и оценке распространенности заболевания у больных РПЖ низка и составляет 20-30%. С целью повышения диагностической точности ТРУЗИ разработаны и применяются в клинической практике методы элластографии и гистосканинга. Методы основаны на оценке различий упругости, эластичности, консистенции и васкулиризации неизмененной нормальной и опухолевой ткани. Тем не менее, чувствительность ТРУЗИ при первичной диагностике и стадировании РПЖ остается низкой и составляет 60-90% при специфичности - 50-70%.

Биопсия ПЖ.

Биопсия ПЖ с последующим исследованием гистологического материала является обязательным методом диагностики РПЖ. Для установления диагноза РПЖ требуется гистологическое заключение.

Методология выполнения стандартной биопсии:

• Трансректальный доступ под контролем ТРУЗИ.
• Минимальное количество точек - 6, оптимальное - 12 (для получения достаточного количества материала для исследования).
• Количество точек дифференцируется от объёма предстательной железы, возраста больного и уровня ПСА.
• Диаметр иглы не менее 18 Гаудж.
• Длина столбика ткани не менее 15-17 мм.

Морфологическая оценка биопсийного материала должна включать следующие параметры:

• Дифференцировка опухоли по Глисону с указанием первичного и вторичного балла.
• Процент рака в биоптате и длина опухоли в биопсийном столбике.
• Количество и процент позитивных столбиков.
• Объём низкодифференцированного рака с градацией 4 и выше.
• Наличие периневральной инвазии.
• Наличие инвазии семенных пузырьков.

Таблица 1

Рекомендации по проведению биопсии предстательной железы