При определении вероятности злокачественности и клинической оценке узла в ЩЖ большое значение имеет его размер. Бессимптомные узлы диаметром < 1 см встречаются среди общего населения настолько часто, что их нередко обнаруживают случайно при визуализации, проводимой для исследования других проблем головы и шеи. Узлы размером < 1 см, часто называемые инциденталомами, обычно представляют собой клинически доброкачественную опухоль и не требуют выполнения биопсии при отсутствии подозрительных результатов обследований. В отдельных случаях такие узлы целесообразно наблюдать с помощью регулярного проведения УЗИ. Узлы диаметром > 4 см, напротив, имеют несколько более высокую вероятность злокачественности. Предпочтительным методом диагностики подозрительных узлов в ЩЖ является ТАБ.
У пациентов с клинически эутиреоидным зобом в качестве первичного диагностического исследования (до проведения визуализирующих исследований) назначается ТАБ узла в ЩЖ или клинически подозрительного ЛУ. Перед проведением ТАБ желательно получить результаты анализа на содержание ТТГ в сыворотке крови. Тем не менее эти результаты часто не играют роли при принятии решения, и ТАБ можно выполнять уже во время первичного приема. По последним данным, повышенное содержание ТТГ связано с вероятностью наличия дифференцированного РЩЖ.
Некоторые практикующие врачи, особенно в Европе, рекомендуют у всех пациентов с узлами в ЩЖ определять уровень кальцитонина в сыворотке крови. Однако существуют разногласия, касающиеся экономической целесообразности применения данной практики в США, особенно при отсутствии подтверждающего теста с пентагастрином. Также рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ и центральной области шеи (паратрахеальные ЛУ). Кроме того, можно выполнить УЗИ латеральной области шеи
При цитологическом исследовании биоптата может быть установлен следующий диагноз: (1) карцинома (папиллярная, медуллярная или анапластическая) или подозрение на злокачественную опухоль; (2) фолликулярная или гюртлеклеточная карцинома; (3) фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала; (4) лимфома ЩЖ; (5) доброкачественная опухоль (узловой зоб, коллоидный зоб, гиперпла-зированный/аденоматоидный узел, тиреоидит Хашимото); (6) неинформативная биопсия - невозможность постановки диагноза. Перечисленные диагностические категории отражают результаты научной конференции, проведенной в 2007 г. Национальным институтом рака США (http://www.cytojournal. com/content/5/1/6).
Гистологические и цитологические препараты должен изучить патоморфолог лечебного учреждения, специализирующийся на диагностике заболеваний ЩЖ. Несмотря на высокую чувствительность ТАБ, особенно при папиллярном раке, иногда можно получить ложноотрицательные результаты. В связи с этим отрицательные результаты биопсии не должны снижать настороженность при наличии тревожных клинических признаков злокачественного процесса. Для подтверждения диагноза медуллярного рака иногда могут понадобиться дополнительные иммуногистохимические исследования, например анализ на кальцитонин (http://www.cytojournal.com/content/5/1/6).
При цитологическом исследовании и исследовании замороженных срезов (срочное исследование) гюртлеклеточная карцинома иногда может демонстрировать результаты, характерные для медуллярного рака. В некоторых случаях возникают трудности при отделении анапластического РЩЖ и других первичных злокачественных новообразований ЩЖ (медуллярная карцинома, лимфома ЩЖ) от метастазов низкодифференцированного рака в ЩЖ. Метастатический рак почки может давать картину, сходную с фолликулярной карциномой, меланома - картину, сходную с медуллярным раком, а метастатический рак легких - с анапластической карциномой ЩЖ (http://thyroidfna.cancer.gov/pages/conclusions/).
Возможность в ходе выполнения ТАБ дифференцировать фолликулярную и гюртлеклеточную карциному от доброкачественной аденомы намного меньше, поскольку к диагностическим критериям этих злокачественных новообразований относятся сосудистая инвазия и инвазия в капсулу. По этой причине фолликулярные и гюртлеклеточные карциномы диагностируются при проведении ТАБ крайне редко.
Рекомендуется выполнение хирургической биопсии (операции), поскольку приблизительно в 20 % случаев такие опухоли оказываются фолликулярной карциномой.
При неинформативной ТАБ, т.е. при получении недостаточного цитологического материала, следует выполнить повторную ТАБ, поскольку приблизительно 50 % последующих биоптатов позволяют поставить диагноз. Среди пациентов с несколькими последовательными неинформативными биоптатами у 5 % женщин и 30 % мужчин могут оказатьсязлокачественные узлы. Если по результатам цитологического исследования узел является доброкачественным, повторная ТАБ не требуется, за исключением случаев, когда узел начинает увеличиваться в размерах.
При фиксированном или загрудинном расположении опухоли следует выполнить КТ/МРТ (йодсодержащий контраст используется только в случаях крайней необходимости). Кроме того, нужно оценить подвижность голосовых связок. Возможно проведение рентгенографии грудной клетки.
У пациентов с известными случаями наследственного МРЩЖ у родственников проспективное семейное обследование с проведением теста на мутации гена RET позволяет выявить носителей заболевания задолго до проявления клинических симптомов и признаков.
Генетический тест на мутации протоонкогена RET следует рекомендовать всем пациентам с впервые диагностированным клинически выраженным спорадическим МРЩЖ, а также родственникам (детям и взрослым) пациентов с наследственным МРЩЖ; кроме того, целесообразно воспользоваться генетическим консультированием.
К общепринятым методам предоперационного обследования при МРЩЖ относятся измерения концентрации маркеров в сыворотке (базальный уровень кальцитонина, содержание КЭА), а для пациентов с наследственными мутациями протоонкогена RET - обследование на феохромоцитому (при МЭН-2А и -2В) и гиперпаратиреоз (при МЭН-2А). Перед проведением хирургического лечения МРЩЖ важно диагностировать сопутствующую феохромоцитому и назначить соответствующее профилактическое лечение для предупреждения возникновения во время операции гипертонического криза.
Феохромоцитому можно удалить при помощи лапароскопической адреналэктомии.
Семейные синдромы
Семейный немедуллярный рак составляет примерно 5 % папиллярных карцином ЩЖ и в некоторых случаях может быть клинически более агрессивным, чем спорадические формы. Семейные формы папиллярной микрокарциномы ЩЖ нередко характеризуются мультицентрическим двусторонним поражением в сопровождении сосудистой инвазии с высокой частотой развития рецидивов и отдаленных метастазов. Другие семейные синдромы, связанные с папиллярной карциномой ЩЖ, включают семейный аденоматозный полипоз, синдромы Карни (множественная неоплазия и лентигиноз, который поражает эндокринные железы) и Каудена (множественные гамартомы).