Дооперационная диагностика рака поджелудочной железы основана на инструментальных методах и призвана ответить на вопросы: соответствуют ли выявленные изменения в поджелудочной железе опухолевым, каков гистогенез опухоли, каковы точная локализация и распространённость опухоли? Используются следующие инструментальные методы исследований: УЗТ (ультразвуковая томография, в том числе эндоскопическая и эндоваскулярная УЗТ), РКТ (рентгеновская компьютерная томография), МРТ (магнитнорезонансная томография), ПЭТ (позитронная эмиссионная томография), ПЦБ (пункционная цитобиопсия), ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия), ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), АГ (ангиография), ЧЧХГ (чрескожная чреспечёночная холангиография) и ХС (холангиоскопия), Лапароскопия (ЛС).
Чрескожная ультразвуковая томография, являясь безвредным для больного методом лучевой диагностики, позволяет выявить опухоль в поджелудочной железе размерами не менее 1 см, указать пораженный отдел поджелудочной железы, визуализировать главный панкреатический проток, внутри- и внепеченочные желчные протоки. Указать размеры расширенных протоков вне печени и внутри печени, уровень блока желчных протоков, наличие очагов (метастазов?) в печени, если их размеры не меньше 1 см; наличие увеличенных лимфоузлов; выявить даже небольшое количество жидкости в свободной брюшной полости. Современные методики ультразвукового исследования позволяют: 1) уточнить структуру опухоли, 2) оценить степень васкуляризации опухоли, 3) оценить прилежащие к поджелудочной железе крупные венозные и артериальные сосуды.
Эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы представлено четыремя видами: УЗИ при лапароскопии, гастро-дуоденоскопии, холангиоскопии и панкреатоскопии. Максимальное приближение датчика к исследуемому объекту уменьшает действие помех, исходящих от интерпозиции газсодержащих органов. Эндоскопические методики УЗИ позволяют диагностировать опухоли поджелудочной железы размерами даже менее 1 см, оценивать вовлечённость прилежащих магистральных сосудов с их фасциально-клетчаточными футлярами, регионарных лимфоузлов. Повышается, по сравнению с чрескожной методикой, информативность исследования кистозных опухолей поджелудочной железы. Возможна тонкоигольная биопсия очага в поджелудочной железе под эндо-ультразвуковым контролем.
Роль эндоваскулярной УЗТ уточняется. Эндоваскулярная (при введении датчика в воротную и верхнюю брыжеечную вену) эхография с высокой точностью определяет инвазию верхней брыжеечной и воротной вены, что имеет прогностическое значение. Возможность диагностировать инвазию воротной вены увеличивается при эндоскопическом внутрипротоковом УЗИ. На основании различных методик УЗИ разработана классификация взаимоотношений крупных сосудов и опухоли поджелудочной железы: 1) интактность сосуда -сосуд топографически вне опухоли; 2) оттеснение сосуда - сосуд оттеснён опухолью и имеет патологическую топографию, может отмечаться увеличение линейной и снижение объёмной скорости кровотока, регистрироваться турбулентный кровоток; 3) прорастание сосуда - сосуд муфтообразно окружён опухолью и деформирован, может наблюдаться любое изменение линейной скорости кровотока и снижение объёмной скорости кровотока, определяться тромбоз сосуда, стаз крови, кровоток может быть монофазным и турбулентным; 4) оттеснение и одновременное прорастание сосуда - признаки пунктов 2) и 3) сочетаются; 5) распространение воспалительного перипроцесса на сосуд - опухоль не имеет прямого контакта с сосудом, сосуд окружён тканями, эхоструктура которых отлична от опухолевой.
Ограничивающими УЗТ факторами являются: газ в кишечнике, наличие выраженного подкожного и внутрибрюшного жира. Небольшие опухоли хвоста поджелудочной железы менее доступны ультразвуковой визуализации, чем опухоли головки и тела поджелудочной железы, поскольку окружены газсодержащими органами (желудок, селезёночный изгиб ободочной кишки, лёгкое). Метастатическое поражение поджелудочной железы характерно для рака почки, встречается при меланоме, раке молочной железы, лёгкого, толстой кишки. Специфические ультразвуковые признаки метастазов солидных опухолей в поджелудочной железе пока не определены. Для дифференциального диагноза всегда необходимы морфологические методы.
О наличии метастазов в регионарных и юкстарегионарных лимфатических узлах с помощью УЗТ можно судить исключительно по размерам лоцирующихся узлов. В норме максимальный размер лимфатического узла не должен превышать 1 см. Определённую роль играет оценка эхогенности увеличенных лимфоузлов. Для гиперплазированного узла характерны увеличенные размеры, ровная овальная форма, гиперэхогенная центральная зона и гипоэхогенная периферическая зона. Для метастатического узла характерна неровная форма лимфоузла, его неоднородная эхогенная структура.
Возможности рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в определнии природы и распространённости опухоли повышаются при внутривенном контрастировании. При спиральной РКТ с болюсным введением контрастного вещества меняется рентгенологическая плотность опухоли (чаще в сторону понижения, из-за более низкой васкуляризации экзокринного рака ПЖ по сравнению с васкуляризацией самой поджелудочной железы), что облегчает оценку границ опухоли, её взаимоотношений с окружающими органами и сосудами, позволяет дифференцировать метастазы. Последнее особенно важно, поскольку денситометрические показатели протокового рака поджелудочной железы не отличаются от таковых неизменённой поджелудочной железы. Поэтому нативное исследование может ничего не выявить. Попытка связать наличие опухоли с размерами поджелудочной железы ещё менее перспективна - размеры железы варьируют в зависимости от возраста, сопутствующего панкреатита, степени дистрофических изменений органа и ряда других факторов. Иногда протоковый рак поджелудочной железы может накапливать контрастный препарат так же, как и окружающая паренхима органа, а в случаях жировой дистрофии органа даже выше окружающей панренхимы.
Весьма полезна РКТ оценка косвенных признаков опухоли поджелудочной железы: расширение главного панкреатического протока, расширение внепечёночных, внутрипечёночных желчных протоков и желчного пузыря. Сочетание расширенного главного панкреатического протока с зоной атрофии поджелудочной железы, расположенной дистальнее стеноза, очень подозрительно на опухолевую природу стеноза вирсунгова протока.
Трёхмерное изображение панкреатодуоденальной области с опухолью поджелудочной железы помогает отличать соприкосновение опухоли с крупными сосудами, в том числе деформацию и инвазию сосудов. Позволяет определять варианты отхождения и ветвления артериальных сосудов. Спиральная РКТ-ангиография высокоинформативна в установлении инвазии окружающих органов, инвазии прилежащих крупных сосудов. Разработана классификация опухолевого вовлечения сосудов при протоковом раке ПЖ на основе данных РКТ с болюсным контрастным усилением: Тип А - жировая прослойка отделяет опухоль и непоражённую паренхиму ПЖ от соседних сосудов; тип В - неизменённая паренхима ПЖ чётко отграничивает гиподенсную опухоль от крупных сосудов; тип С - гиподенсная опухоль не отграничена от соседних сосудов, опухоль граничит с сосудами; тип D - гиподенсная опухоль граничит и частично окружает сосуды; тип E - гиподенсная опухоль окружает соседние сосуды, нет прослоек между опухолью и сосудами; тип F - сосуды вовлечены в опухоль. Считается, что при типе А и В вероятность хирургического удаления опухоли без резекции сосудов - 95 %. При типе С прогностическое значение РКТ невелико. При РКТ-типе D у большинства больных имеется инвазия сосудов, вероятность хирургического удаления опухоли с резекцией поражённого сосуда около 50 %. При РКТ-типах E и F опухоль считается нерезектабельной.