6.1 Интраэпителиальная неоплазия поджелудочной железы 3 степени (PanIN-3)
Наряду с двумя другими опухолями - муцинозная кистозная опухоль и внутрипротоковая папиллярная опухоль, является исходным заболеванием для развития инвазивной протоковой аденокарциномы поджелудочной железы. Патоморфологические превращения PanIN в инвазивную протоковую аденокарциному отражают молекулярные изменения в клетках протокового эпителия (см. предшествующий раздел).
Интраэпителиальная неоплазия поджелудочной железы (PanIN) развивается в любой части протоков поджелудочной железы, включая главный панкреатический проток, и подразделяется на PanIN-1A, PanIN-1B, PanIN-2, PanIN-3 в соответствии с тканевой и клеточной атипией. Дифференцирование PanIN и рака основывается на форме и расположении желёз. PanIN-3 по своим патоморфологическим проявлениям не отличима от неинвазивного рака. Для реактивных желёз и PanIN-1 не характерна экспрессия РЭА, В72.3, СА 125, p 53, мезотелина, claudin 4, S 100A4. Характерна экспрессия dpc4.
В норме для протоков поджелудочной железы характерно: протоки выстланы кубическим и низким цилиндрическим эпителием, сохранена полярность клеток (ядро в базальной части клетки), отсутствует продукция клетками муцина, нет скучивания ядер, редкие типичные митозы, нет гиперхромии и укрупнения ядер. Для плоскоклеточной метаплазии характерно всё тоже самое, за исключением замены кубического и низкого цилиндрического эпителия на зрелый многослойный плоский и многорядный переходный эпителий.
PanIN-1A отличается от нормальной морфологии протоков наличием плоской выстилки из высокого цилиндрического эпителия и продукцией муцина. PanIN-1B - наличием папиллярной, микропапиллярной архитектуры эпителия протоков, наличием базальной псевдостратификации, продукцией муцина. При PanIN-2 помимо плоской выстилки эпителия протоков и базальной псевдостратификации появляются сосочковые структуры, нарушается полярность клеток, обильно вырабатывается муцин, возможны скучивание, гиперхромия и укрупнение ядер.
При PanIN-3 эпителиальная выстилка протоков плоская, папиллярная, микропапиллярная. Имеются криброзные фигуры с центральным некрозом. Полярность клеток полностью нарушена, по-прежнему в изобилии продуцируется муцин, характерно скучивание, гиперхромия и укрупнение ядер, встречаются атипичные митозы.
Считается, что изменения в виде PanIN-1A и 1В являются обратимыми, PanIN-2 и 3 необратимыми. PanIN-1A и 1B нередко встречаются в неизменённой поджелудочной железе, коррелируют с возрастом - чаще встречаются у людей старше 40 лет, характерны для больных хроническим панкреатитом, являются фоновыми изменениями при протоковой аденокарциноме, ампуллярных опухолях, муцинозной кистозной опухоли, серозной кистозной опухоли, солидной псевдопапиллярной опухоли, ацинарноклеточной опухоли и нейроэндокринных опухолях. Напротив, PanIN 2 и 3 крайне редки в неизменённой поджелудочной железе, могут встречаться при ненаследственном хроническом панкреатите, характерны как фоновые изменения при инвазивной протоковой аденокарциноме.
Дифференциальный диагноз внутриэпителиальной неоплазии поджелудочной железы (PanIN) с внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью (ВПМО) основывается на нижеследующем. PanIN - исключительно микроскопический диагноз. ВПМО имеет характерные макроскопические черты. Очаги PanIN всегда меньше 5 мм, ВПМО всегда формирует структуры более 10 мм. Папиллярные образования при ВПМО могут определяться макроскопически. PanIN может быть причиной ретенционных кист, которые имитируют ВПМО. В то же время ВПМО может распространяться с главного на прилежащие протоки и имитировать PanIN. Различие между PanIN и ВПМО прогностически не имеет значения, если это PanIN 1 и 2 степени и очаг PanIN полностью удалён.