Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК (с биопсией различных участков опухоли и подозрительных на злокачественные участков слизистой оболочки желудка - наиболее информативный метод исследования для диагностики рака желудка, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.
Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90%.
Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6-8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами (В).
При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, NBI, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики)
Эндоскопическое УЗИ (эндосонография), выполняемое до начала лечения, позволяет с высокой достоверностью определить глубину инвазии опухоли (T-стадия) и наличие патологически измененных или увеличенных вовлеченных лимфоузлов (N-стадия), также прорастание опухоли в соседние структуры.
Данный метод имеет особое значение при раннем раке желудка (B), когда точное определение глубины инвазии и распространенности процесса позволяет планировать органосохранное лечение (эндоскопическая резекция).
Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить выраженность стеноза. Рентгенологическое исследование обладает высокой эффективностью при диффузно-инфильтративном раке желудка, когда из-за подслизистого роста результаты биопсии могут быть отрицательными. Выполнение рентгенографии при раннем раке желудка нецелесообразно ввиду низкой информативности (В).
Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур (С).
Достоинства метода - неинвазивный характер, простота и доступность исследования, а основные недостатки -влияние субъективных и объективных факторов на точность получаемых сведений (особенности телосложения больного, подготовленность к исследованию, технические характеристики аппаратуры и опыт врача).
КТ органов и брюшной полости и грудной клетки - основной метод уточняющей диагностики при злокачественных опухолях желудка, позволяющий с высокой достоверностью выявлять отдаленные метастазы. КТ брюшной полости, в отличие от УЗИ, не требует подготовки и не зависит от особенностей телосложения пациента, а возможность документирования полученных данных позволяет многократно пересматривать и интерпретировать результаты различными специалистами. Недостатки метода: высокая стоимость, лучевая нагрузка, низкая информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. Общая точность метода при установлении стадии заболевания составляет 53%.
Выбор метода лечения с учетом стадии заболевания. Прогностические группы Основным методом радикального лечения больных раком желудка является хирургическое вмешательство, дополняемое в ряде случаев консервативной противоопухолевой терапией (см. ниже). Выбор лечебной тактики определяется распространённостью опухолевого процесса (стадией). Условно все больные могут быть разделены на три прогностические группы:
1. Ранний рак желудка 0-IA стадии. Особенность данной группы - благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90%) и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой, экономные резекции желудка).
- 2. Резектабельный местнораспространенный рак желудка IB-III стадий. Все больные данной группы подлежат радикальному хирургическому или комбинированному лечению. Прогноз существенно различается в зависимости от стадии заболевания.
3. Нерезектабельный и генерализованный рак желудка:
- рак желудка IV стадии (M1);
- нерезектабельный местнораспространённый рак желудка;
- рак желудка на фоне тяжёлой сопутствующей патологии (функционально неоперабельный).
Больные данной группы подлежат паллиативному лекарственному лечению либо симптоматической терапии.
Выбор лечебной тактики осуществляется на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта, эндоскописта, анестезиолога на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания и функцонального состояния больного.
Все больные резектабельным местнораспространенным раком желудка подлежат выполнению диагностической лапароскопии для исключения канцероматоза брюшины (А).
При отсутствии видимых метастазов производится забор смывов с брюшины с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Лапароскопия не показана при раннем раке желудка, а также при наличии ургентных осложнений, требующих неотложной операции (В).
После выполнения хирургического этапа дальнейшая лечебная тактика определяется результатом операции (радикальность, объем лимфодиссекции) и окончательной стадией заболевания (pTNM).