Рентгенологическая диагностика
Основными методами выявления новообразований средостения являются методы лучевой диагностики. Применение комплексного рентгенологического исследования, позволяет получить достаточно полное представление о форме и локализации опухоли, протяженности поражения, характера топографоанатомических соотношений патологического образования с окружающими тканями и органами и в ряде случаев высказаться об истинной природе процесса.
Локализация новообразований средостения является важным, но не абсолютным, критерием в дифференциальной диагностике процесса. В переднем верхнем средостении наиболее часто встречаются тимомы, тератомы, лимфомы. В переднем нижнем - липомы, кисты перикарда. В заднем средостении чаще локализуются неврогенные опухоли (невриномы, шванномы, др.), бронхогенные кисты.
Рентгеносемиотика новообразований средостения подробно разработана и изложена в специальных руководствах.
Компъютерная томография (КТ) играет важную роль в диагностике первичных опухолевых и опухолеподобных процессов в средостении, значительно расширяя объем получаемой информации и тем самым суживая диффренциально-диагностический рад возможных форм его поражения, вплоть до морфологического диагноза у некоторых больных. Очевидна более высокая диагностическая эффективность КТ при определении ремиссии заболевания по сравнению с обычными рентгенологическими методами. Она позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию, и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения. В ряде случаев КТ позволяет обнаружить изменения в средостении, невидимые при обычной рентгенографии. В последнее время совместно с КТ-исследованиями часто применяется ультразвуковая диагностика Внедрение в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) открыло принципиально новые диагностические возможности. Показаниями к МРТ грудной клетки являются: наличие объемных образований средостения, подозрение на сосудистый характер образований, патология крупных сосудов, лимфаденопатия, органические поражения сердца и др. При МРТ отчетливо видна опухоль средостения, магистральные сосуды, трахея и бронхи, а определить инвазию опухоли в сосуды и грудную клетку затруднительно. Выполнение МРТ позволяет дифференцировать сосудистые структуры средостения (в том числе сосудистые аномалии) от опухолевого поражения без применения дополнительных методик. При неясной органной принадлежности новообразования возможно ее уточнение за счет других методов исследования.
Несмотря на расширение возможностей топической диагностики по-прежнему наиболее важна для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания морфологическая верификация диагноза. Для морфологической диагностики используют бронхоскопию, трансбронхиальную пункцию, транстораккальную пункцию, прескаленную биопсию, медиастиноскопию, парастернальную медиастинотомию, торакотомию и видеоторакоскопию.
Бронхоскопия - осмотр трахеобронхиального дерева - дает возможность выявить прорастание и обструкцию (сдавление, смещение) трахеи и бронхов. При наличии экзофитного компонента появляется возможность произвести биопсию тканей для цитологической верификации диагноза. При отсутствии прорастания стенки трахеи или бронха, но наличии деформаций, возможна трансбронхиальная (трахеальная) пункционная биопсия.
Трансторакальная пункция обладает большими диагностическими возможностями. Информативность метода достигает 70,0-95,0 %. Морфологическое исследование пунктатов новообразований средостения позволяет определить их характер, а в ряде случаев - и гистогенез, что является решающим фактором в установлении клинического диагноза и выборе лечебной тактики.
Прескаленная биопсия - производят при наличии пальпируемых надключичных лимфатических узлов, если характер патологических изменений в средостении остается неясным, особенно при лимфомах. Метод заключается в оперативном удалении единым блоком клетчатки и лимфатических узлов второго клетчаточного пространства шеи из области, ограниченной внутренней яремной и подключичной венами и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы с последующим их гистологическим исследованием.
Медиастиноскопия предназначена для выявления лимфатических узлов средостения путем их визуального исследования, инструментальной пальпации и выполнения пункционной или прямой биопсии. Медиастиноскопия не может дать представление о состоянии средостения на всем протяжении. Она может сопровождаться рядом осложнений: кровотечение (0,1 %), парез возвратного нерва (0,32 %), повреждение пищевода (0,04%). Учитывая возможные тяжелые осложнения, после появления КТ, МРТ, число этих исследований сократилось.
Торакосокпия (особенно видеоторакоскопия) позволяет детально визуализировать медиастинальную опухоль, определить ее распространенность, связь с окружающими органами и тканями, осуществить прицельную биопсию ее различных отделов и установить морфологический диагноз более чем в 90,0 % исследований.
Диагностическая парастернальная медиастинотомия. Этот хирургический метод диагностики заключается в парастернальной резекции хрящей II-III ребер справа и слева от грудины и обнажении элементов переднего средостения. Создается возможность осмотра, пальпации, диагностической пункции и биопсии, что выгодно отличают парастернальную медиастинотомию от медиастиноскопии. Медиастинотомию можно выполнить даже при выраженном синдроме верхней полой вены. Приближаясь по методике к диагностической торакотомии, медиастинотомия отличается от нее относительной безопасностью, так как менее травматична; без показаний не вскрывается плевральная полость. В большинстве наблюдений, когда при медиастинотомии принимается решение о радикальной операции сразу же после ее завершения приступают к торакотомии.