7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Прогностические факторы

Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей с вовлечением мышечного слоя стенки характеризуется плохим прогнозом. Пятилетняя специфическая выживаемость составляет <50 % при рТ2–3 и <10 % при рТ4. В данном разделе кратко описаны современные факторы прогноза [18].

В соответствии с большинством классификаций первичными прогностическими факторами являются стадия опухолевого процесса и степень злокачественности опухолевых клеток.

Раса

В многоцентровом исследовании не вывили различий в результатах между пациентами разных рас [39], но популяционные исследования показали, что у афроамериканцев результаты хуже, чем в других этнических группах Также выявили различия между китайскими и американскими пациентами [40].

Метастазы в лимфатических узлах

Метастазы в лимфатических узлах и экстранодальная инвазия являются значимыми предикторами выживаемости при УРВМП [41]. Лимфаденэктомия, выполняемая во время РНУ, позволяет установить стадию опухолевого процесса, но ее лечебная роль остается дискутабельной [42, 43]

Возраст и пол

Влияние пола на смертность от УРВМП недавно оспорено и более не рассматривается в качестве независимого фактора прогноза. Напротив, возраст пациента до сих пор считается независимым прогностическим фактором, поскольку старший возраст на момент выполнения РНУ ассоциирован с уменьшением опухолевоспецифической выживаемости. Однако пожилой возраст сам по себе не может быть ограничением к агрессивному лечению УРВМП. Большинству пожилых пациентов может быть выполнена РНУ. Это подтверждает тот факт, что возраст сам по себе является неадекватным критерием при оценке отдаленных результатов у пожилых пациентов с УРВМП.

Курение

Курение на момент постановки диагноза увеличивает риск рецидива заболевания и смертности после РНУ [44, 45] и рецидива в мочевом пузыре. Существует тесная связь между курением и прогнозом. Отказ от курения улучшает контроль над заболеванием.

Хирургическая задержка

Задержка между диагностикой инвазивной опухоли и ее удалением может увеличить риск прогрессирования заболевания. Как только решение о проведении РНУ принято, операцию следует выполнить в течение 12 нед, как только это будет возможно [46–49].

Расположение опухоли

В соответствии с последними данными первичное расположение опухоли в пределах верхних мочевыводящих путей (т. е. мочеточник или лоханка почки) более не рассматривается как прогностический фактор. Это означает, что расположение опухоли (мочеточник или чашечно-лоханочная система почки) больше не влияет на установление стадии опухолевого процесса.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия встречается примерно в 20 % случаев УРВМП и является независимым предиктором выживаемости. Сведения о наличии или отсутствии лимфоваскулярной инвазии должны быть включены в гистологическое заключение после РНУ Однако только у пациентов без метастазов в лимфатические узлы лимфоваскулярная инвазия обладает прогностической ценностью.

Некроз опухоли

Распространенный некроз опухоли является независимым предиктором клинических результатов для пациентов, которые подверглись РНУ. Распространенным некроз считается при >10 % некроза в опухоли

Гистологический вариант

Строение опухоли (папиллярная или на широком основании) при УРВМП ассоциировано с прогнозом после РНУ. Опухоли на широком основании ассоциированы с худшим прогнозом Наличие сопутствующей CIS у пациентов с УРВМП, не распространяющимся за пределы органа, ассоциировано с высоким риском рецидива заболевания и опухолево-специфической смертностью Как и при уротелиальном раке нижних мочевыводящих путей, наличие CIS является независимым предиктором худшего прогноза.

Молекулярные маркеры

В нескольких исследованиях изучалось прогностическое влияние молекулярных маркеров, связанных с клеточной адгезией (E-кадгерин [50] и CD24), дифференцировкой клеток (рецептор эпидермального фактора роста человека HER-2 [2]), ангиогенезом (индуцируемый гипоксией фактор 1α и металлопротеиназы), пролиферацией клеток (Ki-67), эпителиально-мезенхимальным переходом, митозом (Aurora A), апоптозом (Bcl-2 и сурвивин), сосудистой инвазией и белком С-met (MET) [44, 51]. Микросателлитная нестабильность является независимым молекулярным прогностическим маркером [52]. Типирование нестабильности микросателлитов может помочь обнаружить наследственные мутации и наследственный рак [5]. У пациентов с низкодифференцированным УРВМП высока прогностическая ценность экспрессии PD-1 и PDL-1 [53]. Из-за низкой встречаемости УРВМП основными ограничениями молекулярных исследований являются их ретроспективный дизайн и, для большинства исследований, небольшой размер выборки. Ни один из маркеров еще не соответствовал критериям, необходимым для поддержки их внедрения в ежедневную клиническую практику.

Рецидив рака мочевого пузыря

В метаанализе выявили значимые факторы прогноза рецидива УРВМП в мочевом пузыре после РНУ [54]. Существуют 3 категории предикторов высокого риска рецидива в мочевом пузыре:

• специфические для пациента факторы, такие как мужской пол, рак мочевого пузыря в анамнезе, курение и предоперационная хроническая болезнь почек;
• опухолеспецифические факторы, такие как положительный предоперационный цитологический анализ мочи, локализация опухоли в мочеточнике, мультифокальность, инвазивная стадия pT и некроз;
• факторы, специфичные для лечения, такие как лапароскопический доступ, экстравезикальное удаление устья мочевого пузыря и положительный хирургический край резекции [54].

Кроме того, использование диагностической уретероскопии было связано с более высоким риском развития рецидива мочевого пузыря после РНУ [33, 34]