У пациентов с гематологическими заболеваниями на этапах диагностики, лечения, наблюдения могут развиваться различные критические состояния вследствие разнообразных причин. Одна из наиболее частых причин, приводящих к этому - цитопения, которая возникает в результате опухолевой инфильтрации костного мозга или по причине проводимой химиотерапии, и может осложниться тяжелой инфекцией (пневмония, сепсис и др.) или жизнеугрожающими кровотечениями. Также при лечении впервые диагностированного онкогематологического заболевания может развиться синдром массивного лизиса опухоли, сопровождающейся острой почечной недостаточностью (ОПН), метаболическими нарушениями, острой дыхательной недостаточностью (ОДН). Для лечения этих критических состояний и поддержания жизнеобеспечения требуется перевод пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Интенсивная терапия критических состояний, возникших у пациентов с онкогематологическими заболеваниями во время химиотерапии (ХТ), - это нередко единственный путь к их излечению, в ней нуждается почти четверть больных с гемобластозами, без нее невозможно полноценно реализовать индукционную химиотерапию у больных с жизнеугрожающими состояниями.
Необходимость создания специализированных ОРИТ для гематологических пациентов обусловлена как высокой частотой развития критических осложнений во время индукционных курсов ХТ, так и успешным лечением этих осложнений и последующей благоприятной долгосрочной перспективой при достижении ремиссии заболевания. Наличие критических синдромов и жизнеугрожающих состояний не является противопоказанием для проведения ХТ.
В ряде исследований (табл. 1) определены основные жизнеугрожающие синдромы, при которых требуется перевод больных гемобластозами в ОРИТ: ОДН в 30-51% случаев, сепсис и СШ в 8 - 42%, острая патология ЦНС - в 7 - 17%, кровотечения - в 1 - 22%, ОПН - в 3,2 - 5%. Медиана пребывания в ОРИТ обычно составляет от 3 до 13 суток (0-97). Жизнеугрожающие состояния у этих больных развиваются преимущественно в начале лечения, а стоимость лечения от 2 до 20 раз выше по сравнению со стоимостью лечения пациентов в ОРИТ без онкогематологических заболеваний.
Таблица 1. Причины перевода в ОРИТ пациентов с гемобластозами
| Источник | Причины перевода в ОРИТ |
| | ОДН, % | Сепсис, СШ, % | Острая патология ЦНС, % | Нарушение ритма сердца, % | ОПН, % | Кровотечения, % | Прочее, % |
| Воробьев А.И. и соавт., 1993 [210] | 43 | 16 | н/д* | н/д | 5 | 16 | 20 |
| Галстян Г.М. и соавт., 2011 [211] | 30 | 22 | 7 | 11 | н/д | н/д | 30 |
| Lamia E. и соавт., 2006 [212] | 51 | 36 | 13 | н/д | н/д | н/д | н/д |
| Evison K. и соавт., 2001 [213] | 31 | 19 | 8 | 10 | н/д | 1 | 31 |
| Silfvast D. и соавт., 2003 [214] | 50 | 23 | 10 | 10 | н/д | н/д | 7 |
| Benoit F. и соавт., 2003 [215] | 39,5 | 18,5 | 17 | 13 | н/д | 2 | 10 |
| Schellongowski P. и соавт., 2011 [216] | 50 | 8 | н/д | 3,2 | 3,2 | 22 | н/д |
| Grgic M. и соавт., 2014 [217] | 45 | 37 | 5 | н/д | н/д | н/д | 13 |
| Jackson K. и соавт., 2014 [218] | 47 | 42 | н/д | н/д | н/д | 7,2 | н/д |
| Ahmed T. и соавт., 2017 [219] | 88 | 17 | н/д | 18 | 8,5 | 2,1 | н/д |
* н/д - нет данных.
Нередки иные причины перевода в ОРИТ гематологических пациентов - внезапно резвившиеся судороги в результате острой надпочечниковой недостаточности и гипонатриемии, отек головного мозга, судорожный синдром в результате инфекции центральной нервной системы (ЦНС), удлинение электрической систолы сердца и развитие желудочковой тахикардии по типу «torsades-de-puantes» и др.
Для лечения жизнеугрожающих осложнений у гематологических пациентов в ОРИТ чаще всего используют следующие методы поддержания жизнеобеспечения: ИВЛ у 50 -
66% больных; вазопрессорная терапия у 8 - 75,6% больных, заместительная почечная терапия у 3,2 - 61% больных (таб. 2).
Таблица 2. Потребность в различных методиках жизнеобеспечения у пациентов с с онкогематологическими заболеваниями
| Источник | ИВЛ, % | Заместительная почечная терапия, % | Вазопрессоры, % |
| Jackson K. и соавт., 2014 [218] | 60 | 15,7 | 67,5 |
| Roze des Ordons A. и соавт., 2010 [220] | 66 | 47,8 | 75,6 |
| Wohlfarth P. и соавт., 2014 [221] | 61 | 61 | 39 |
| Schellongowski Р.и соавт., 2010 [216] | 50 | 3,2 | 8 |
| Ahmed T. и соавт., 2017 [219] | 85 | 30 | 62 |
В тоже время, именно проведение интенсивной терапии в сочетании с программным лечением (в том числе, химиотерапией), несмотря на критические синдромы, в дальнейшем дает возможность достичь ремиссии гематологического заболевания, а не просто пережить критическое состояние.
Показания к переводу в ОРИТ у гематологических пациентов
Критическими синдромами, требующими перевода в ОРИТ являются: сепсис, септический шок (СШ), ОДН, ОПН, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому или геморрагическому типу, синдром массивного лизиса опухоли, жизнеугрожающее нарушение сердечного ритма, массивное желудочно-кишечное кровотечение.
Диагноз сепсиса устанавливается согласно критериям, которые приняты на 3 медународной конференции по согласованию определения сепсиса и СШ. Сепсисом считается жизнеугрожающее состояние с дисфункцией органов и систем в результате дизрегуляторного ответа организма на инфекционный процесс. В качестве диагностического критерия используют шкалу тяжести больных SOFA. Резкое повышение по шкале SOFA более чем на 2 балла по сравнению с предыдущим состоянием больного вместе с предполагаемым инфекционным процессом являются необходимыми критериями для установления диагноза сепсиса.