7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Эффект от лечения проявляется постепенно, по мере уменьшения лимфоидной инфильтрации в костном мозге и селезенке и параллельного восстановления элементов нормального кроветворения, поэтому судить об эффективности терапии необходимо по динамике лабораторных показателей и размера селезенки в течение длительного периода времени.

Так, оценка эффективности применения интерферона а проводится не ранее чем через 8 нед. после начала его использования. При этом на фоне применения интерферона а еще до уменьшения лимфоцитоза увеличиваются число тромбоцитов и уровень гемоглобина, уменьшается размер селезенки за счет снижения степени инфильтрации костного мозга и селезенки опухолевыми лимфоцитами. Терапия считается эффективной при наличии положительной динамики по всем или нескольким параметрам (уменьшение цитопении, лимфоцитоза и моноцитопении, уменьшение размера селезенки и висцеральной лимфаденопатии). При снижении лимфоцитоза в крови примерно до 50 % применение интерферона а завершают и проводят курс химиотерапии кладрибином.

На фоне курса лечения кладрибином отмечаются закономерная лимфопения и одновременно прирост тромбоцитов и уровня гемоглобина. В течение первого месяца отмечается увеличение форменных элементов крови, однако полное восстановление гемограммы может потребовать нескольких месяцев, поэтому при наличии положительной динамики показателей крови полнота костномозговой ремиссии оценивается не ранее чем через 6-12 мес. после окончания химиотерапии.

Для оценки полноты ремиссии выполняются следующие исследования:

Обязательные:

• клинический анализ крови
• цитологическое исследование костного мозга (миелограмма)
• УЗИ брюшной полости

Дополнительные (по показаниям):

• КТ грудной и брюшной полости - для оценки лимфаденопатии, сравнения в динамике с предыдущим КТ-исследованием, контроля динамики воспалительных изменений и т.п.)
• Иммунофенотипирование биологического материала (методом проточной цитофлуориметрии) - костного мозга в случае проведения оценки минимальной остаточной болезни; крови - в случае лимфоцитоза для исключения резистентного течения ВКЛ
• Молекулярно-генетическое исследование мутации V600 BRAF в клетках костного мозга - в случае проведения оценки минимальной остаточной болезни
• Исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови и в моче методом иммунофиксации - для оценки динамики моноклональной секреции в случае ее выявления в дебюте или при подозрении на ее появление.

Большинством исследователей приняты следующие критерии ремиссии и минимальной остаточной болезни [5,12]:

Критерии полной ремиссии:

• отсутствие цитопении: уровни гемоглобина >120 г/л, нейтрофилов >1,5 х 10⁹/л, тромбоцитов >100 х 10⁹/л;
• отсутствие органомегалии: нормализация размера селезенки, висцеральных ЛУ;
• отсутствие «ворсинчатых» лимфоцитов в периферической крови и <1 % в костном мозге.

Некоторые исследователи выделяют полную ремиссию с резидуальной болезнью при наличии 1-5 % «ворсинчатых» лимфоцитов в костном мозге.

Критерии частичной ремиссии:

• отсутствие цитопении: уровни гемоглобина >120 г/л, нейтрофилов >1,5 х 10⁹/л, тромбоцитов >100 х 10⁹/л;
• уменьшение органомегалии и инфильтрации костного мозга более чем на 50 %;
• отсутствие «ворсинчатых» лимфоцитов в периферической крови, но >5 % в костном мозге.

Улучшением считается нормализация одного из параметров без ухудшения других.

Длительной считается ремиссия ВКЛ более 5 лет.

Резистентность (рефрактерность)

Поскольку при ВКЛ эффективность терапии оценивается в динамике на протяжении нескольких недель лечения, судить о резистентности к интерферону- а** можно не ранее чем через 2 мес. непрерывной терапии, а о резистентности к терапии кладрибином - не ранее чем через 1 мес. после проведения курса (при условии исчезновения «ворсинчатых лимфоцитов из крови на фоне лечения).

Критерии резистентности к терапии (рефрактерного течения):

• уровень гемоглобина <120 г/л, количество нейтрофилов <1,5 ^х 109/л, количество тромбоцитов <100 ^х 10⁹/л;
• в крови >5 % «волосатых клеток»;
• уменьшение числа «волосатых клеток» в костном мозге менее чем на 50 %;
• уменьшение размера селезенки менее чем на 50 % или нарастание размера елезенки, появление висцеральной лимфаденопатии, несмотря на лечение.

Критерии рецидива:

• наличие клона популяции лимфоцитов с маркерами ВКЛ в крови или костном мозге;
• нарастание размера селезенки, обусловленное лейкозным поражением.

Рецидив ВКЛ считается ранним при продолжительности ремиссии < 5 лет, при продолжительности ремиссии ВКЛ > 5 лет рецидив считается поздним.