Переломы позвоночника обычно локализуются между С6-С7 шейными и ТЫ грудным позвонками, значительно реже — в нижнем грудном и поясничном отделах. Обычно они возникают при экстракциях плода за тазовый конец. На нашем материале переломы позвоночника встретились при самопроизвольных родах и головном предлежании в 0,4 % случаях, при тазовых предлежаниях — в 6,9 % случаев, а при использовании акушерских щипцов и вакуум-экстрактора — в 4,9 % случаев. В одном из наших наблюдений имел место перелом в 2 отмеченных наиболее характерных отделах позвоночника. При травме позвоночника могут также обнаруживаться отрывы частей позвонков, кровоизлияния в межпозвоночные диски, в хрящевые эпифизы, в переднюю продольную связку и в мышцы по ходу позвоночника. Возникают кровоизлияния в позвоночные артерии.
Позвоночник и спинной мозг весьма подвержены травматическим повреждениям. Роды в тазовом предлежании опасны не только в плане частых травм тентория, но и спинальных повреждений: при тяге за тазовый конец при фиксированной головке большое физическое воздействие падает на позвоночник. При резких поворотах головы, перегибах шеи и при тракциях за головку в просвете поперечных отростков сдавливается позвоночная артерия, что ведет к нарушению кровотока в вертебробазилярном бассейне [12, 13]. При защите промежности шея плода подвергается дополнительному максимальному сгибанию и разгибанию, при поворотах головки акушеркой сдавливаются позвоночные артерии, при подтягивании за головку плода с целью выведения плечиков могут рваться связки и сосуды. При использовании акушерских щипцов и вакуум-экстрактора вся сила физического воздействия на тело плода передается через шею, поэтому возникают травмы позвоночника. К травме позвоночника может привести также извлечение плода при кесаревом сечении: подтягивании за головку при недостаточном разрезе матки. Однако данные травмы следует дифференцировать с полученными в начале родов в связи с возникшими осложнениями, явившимися показанием для операции кесарева сечения.
При родовой травме шейного отдела позвоночника возникают кровоизлияния в межпозвоночные диски, в продольную и другие связки, а также в канал позвоночной артерии. При значительных поворотах и наклонах головки, тягах за головку позвоночные артерии перерастягиваются, перегибаются и сдавливаются, перерастягиваются их веточки, идущие к спинному мозгу, что ведет к ишемии соответствующих сегментов спинного мозга, ишемическим поражениям нейронов передних рогов и даже инфарктам соответствующих зон. Ишемия усугубляется при возникновении кровоизлияний в канал позвоночных артерий. Ишемические поражения нейронов наиболее опасны, так как ведут к спинальной недостаточности, параличам, нарушениям регуляции дыхания, параличу диафрагмального нерва и др.
Различные кровоизлияния в позвоночный канал и спинной мозг выявлены при самопроизвольных родах и головном предлежании в 25,3 % случаев, при тазовых предлежаниях — в 27,6% случаев и при родовспомогательных операциях — в 39% случаев. Наиболее частые кровоизлияния это эпидуральные, генез которых недостаточно ясен. Наши данные свидетельствуют, что патогенез данных кровоизлияний в большинстве случаев не связан с родовой травмой. Они часто сочетаются с гиалиновыми мембранами легких.
При субдуральных и лептоменингеальных кровоизлияниях спинного мозга нередко обнаруживаются периваскулярные кровоизлияния в ткань мозга и ишемические изменения нейронов. Иногда выявляются некрозы (инфаркты) различных отделов мозга, избирательные симметричные некрозы в области передних рогов и др. Субдуральные кровоизлияния нередко являются результатом затекания крови из задней черепной ямки, в том числе при внутрижелудочковом кровоизлияния. Они могут не иметь никакого отношения к родовой травме спинного мозга. Чтобы исключить артефициальные субдуральные кровоизлияния всегда вскрытие позвоночного канала должно осуществляться до вскрытия черепа. Следует обращать внимание на топографию кровоизлияний. Если кровоизлияние распространенное, распространяется на всем протяжении спинного мозга, то оно вряд ли связано с травмой. Если же кровоизлияние носит локальный характер, то его травматический генез возможен. Субарахноидальные кровоизлияния спинного мозга часто являются осложнением внутрижелудочкового кровоизлияния — результатом перемещения крови по субарахноидальному пространству из большой цистерны мозга, куда кровь попадает из 4-го желудочка мозга.
Частые эпидуральные кровоизлияния в поясничном и грудном отделах позвоночного канала на фоне выраженного полнокровия венозных сплетений, по нашему мнению, отражают факт нарушения венозного оттока из головного мозга, состояние венозного застоя в головном и спинном мозгу, но не родовую травму. По эпидуральным венозным сплетениям кровь из головного мозга, преимущественно из стволового отдела и мозжечка, оттекает в верхнюю полую вену, а также может перемещаться и в нижнюю полую вену. Поэтому разные состояния нарушения деятельности легких и сердца, сопровождающиеся венозным застоем, ведут к полнокровию эпидуральных венозных сплетений, отеку эпидуральной клетчатки и диапедезным кровоизлияниям. Особенно часто это наблюдается у недоношенных детей. Хотя родовые травматические повреждения чаще наблюдаются у доношенных детей. Патологоанатомы на вскрытии констатируют эпидуральное кровоизлияние спинного мозга (или в позвоночный канал). Данное «кровоизлияние» может быть связано с СДР (пневмопатией), вызвавшим повышение венозного давления и гипоксию. Каких-либо существенных патологических изменений спинного мозга они не вызывают.
Эпидуральные кровоизлияния, обусловленные венозным застоем крови, диффузно распространяются на всем протяжении позвоночника, хотя могут иметь большую выраженность в том или ином отделе позвоночника. Их следует дифференцировать с редкими эпидуральными кровоизлияниями, имеющими четкую локализацию и ограниченные несколькими позвонками. Эти эпидуральные кровоизлияния могут иметь травматический генез.