Диагностика родовой травмы включает обязательный поиск двух компонентов: 1) признаков механических повреждений и 2) сопутствующих нарушений кровообращения. Если обнаружено какое-то внутричерепное кровоизлияние и не выявлена его причина механического характера, то нет достаточных оснований для постановки диагноза родовой травмы черепа. Поэтому вначале обозначим основные патологические процессы черепа, его дериватов и головного мозга, которые обнаруживаются при родовой травме, то есть вызваны механическими силами.
Родовая опухоль (caput succedaneum) — отек мягких тканей головы с кровоизлияниями, возникающими в процессе родов в предлежащей части головки. Родовая опухоль находится ниже пояса соприкосновения в родовом канале и возникает вследствие нарушения оттока крови из тканей головки, что приводит к экссудации и периваскулярным кровоизлияниям. Возникает после отхождения околоплодных вод у живого плода. Она имеет желеобразную или тестоватую консистенцию, желтоватую, красноватую или темно-красную окраску (в зависимости от количества кровоизлияний). Наиболее часто родовая опухоль располагается в затылочно-теменной области. При первой позиции родовая опухоль чаще располагается в области правого теменного бугра или правой теменной кости [1, 2], а при второй — в области левого теменного бугра (или левой теменной кости). Это обусловлено более частым переднетеменным (негелевским) вставлением головки и передним асинклитизмом, когда стреловидный шов смещается ближе к мысу.
При затылочном предлежании голова приобретает долихоцефалическую форму. При ягодичном предлежании подобные изменения (отек и кровоизлияния) возникают в области ягодиц, мошонки или половых губ. При переднетеменном вставлении родовая опухоль смещается в сторону лобной кости, а голова приобретает брахицефалическую форму. При лицевых предлежаниях отек и кровоизлияния располагаются на лице — в области лба, носа, губ, на веках и щеках. При микроскопическом исследовании обнаруживаются отек и разнообразные кровоизлияния.
Родовая опухоль не имеет четких границ, переходит через швы и роднички. Иногда при влагалищном исследовании она ошибочно принимается за плодный пузырь (надежным дифференциально-диагностическим критерием является наличие волос). Чем длительнее безводный промежуток времени, тем более выражена родовая опухоль. Родовая опухоль чаще наблюдается у первородящих матерей, при затяжных родах и при длительном прорезывании головки. Небольшая родовая опухоль рассасывается в течение 1-3 дней.
Область периостального застоя крови (ОПЗ) — область выраженного полнокровия надкостницы костей черепа, нередко с точечными и пятнистыми кровоизлияниями, часто имеющая четкие границы (у доношенных детей), обычно смещающаяся на правую или левую теменные кости и указывающая на вставление головки и ее проводную точку в родовом канале матери. Этот морфологический феномен впервые описан нами в 1985 году [4]. ОПЗ возникает ниже пояса соприкосновения головки в родовом канале. Проводная точка головки располагается в центре ОПЗ и обычно смещена вправо или влево от сагиттальной плоскости, что свидетельствует об асинклитическом вставлении головки (как правило, наблюдается физиологический асинклитизм). При 1-й позиции ОПЗ чаще смещается вправо от стреловидного шва, а при 2-й — влево. Это объясняется более частым передним асинклитизмом, при котором предлежит и первой идет правая теменная кость, а задняя временно задерживается на мысе.
Субапоневротическое кровоизлияние (СК) возникает при значительных расстройствах кровообращения в области родовой опухоли с образованием гематомы, которая после родов может увеличиваться и нагнаиваться. Источником кровоизлияния являются вены, идущие из надкостницы в подкожную клетчатку, а также сосуды самой подкожной клетчатки. Встречаются также случаи со значительным пропитыванием кровью подкожной клетчатки и выраженным отеком, нередко наблюдаемые при использовании вакуум-экстрактора. Среди пропитанной кровью ткани могут определяться небольшие гематомы. Данные изменения можно назвать «субапоневротическим кровоизлиянием типа геморрагического пропитывания» или «родовой опухолью с выраженным геморрагическим пропитыванием», но первое название представляется нам предпочтительней. Однако когда речь идет о субапоневротическом кровоизлиянии, то предполагается прежде всего наличие гематомы. В отличие от кефалогематомы данное кровоизлияние не располагается под надкостницей и не ограничивается одной костью.
Небольшие субапоневротические кровоизлияния рассасываются в течение нескольких недель. Однако при больших кровоизлияниях требуется оперативное лечение ввиду высокой опасности инфицирования и частых повреждений волосистой части головы.
Кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу костей черепа, соответствует области периостального застоя и локализации родовой опухоли. Возникает при значительных расстройствах кровообращения в надкостнице и при переломах костей (трещинах). Неверно считать, что кефалогематома возникает в результате смещений кожи вместе с надкостницей, так как надкостница не способна смещаться. Под надкостницей возникают кровоизлияния, которые в результате их увеличения отслаивают надкостницу.
На нашем секционном материале при самопроизвольных родах и головном предлежании кефалогематома обнаружена у 4,9 % умерших детей, при тазовом предлежании — в 3,4% случаев, а при наложении акушерских щипцов и вакуум-экстракции — в 31,7% случаев. У живых новорожденных кефалогематомы встречаются с частотой 0,5-1,8%, причем чаще у доношенных детей мужского пола. Чаще они возникают при быстрых родах и у первородящих (в 7 раз чаще, чем у повторнородящих). Акушерские щипцы не оказывают существенной роли в возникновении кефалогематом.
Кефалогематома может быть очаговой в виде поднадкостничного возвышения разных размеров или распространенной, захватывая одну кость черепа (чаще теменную) и не переходя за линию швов. Встречаются случаи сочетаний нескольких кефалогематом у одного ребенка, например, распространенная на правой теменной кости и очаговая на левой теменной кости или на затылочной кости.
У родившихся при 1-й позиции кефалогематома чаще располагается на правой теменной кости, а при 2-й позиции — чаще на левой теменной кости. Этот факт объясняется тем, что при 1-й позиции и переднем (наиболее частом) асинклитизме предлежит правая теменная кость, а при 2-й позиции и переднем асинклитизме — левая кость, где развиваются венозный застой и возникают кровоизлияния. Эти данные подтверждают роль венозного застоя в происхождении кефалогематом.