Эти состояния делятся на две большие подгруппы [2, 3].
С гиперволемией, но без отеков. Данное состояние развивается при большом количестве нозологических форм, особенно у детей. Впервые в клинической практике указанная патология была описана в 1967 году F. C. Bartter и W. B. Schwartz и получила название неадекватной секреции АДГ [4].
При синдроме «неадекватной секреции антидиуретического гормона» секреция и выработка АДГ не зависят от обычных осмотических и неосмотических стимулов. Происходит максимальная реабсорбция свободной воды, а содержание натрия и осмолярность сыворотки становятся ниже нормы, тогда как осмолярность мочи — неадекватно высокой. Поскольку эффективный внутрисосудистый объем увеличен, начинают действовать механизмы, регулирующие этот объем. Ингибируется секреция альдостерона и подавляются факторы, управляющие изоосмотической реабсорбцией натрия в проксимальном канальце почки. Вследствие этих процессов развиваются натрийурез и полиурия. Тяжесть течения этого синдрома может усугубляться приемом внутрь или внутривенным введением натрия хлорида. Поскольку в этой ситуации общее количество воды организма больного еще больше увеличивается, доставка натрия из проксимального канальца в разводящий сегмент нефрона возрастает. Соответственно, образуется, а следовательно, и реабсорбируется больше свободной воды. Возникает внутриклеточный отек, усугубляющий последствия введения дополнительного количества натрия.
Таким образом, это еще одно состояние наряду с «синдромом больной клетки», при котором даже имеющуюся гипонатриемию не рекомендуется корригировать введением растворов натрия.
Классификация причин неадекватной секреции антидиуретического гормона (Беркет Д., 1987 [5], с изменениями).
I. Опухоли, способные продуцировать АДГ:
a) крупноклеточная и овсяноклеточная карциномы легких;
б) аденокарцинома поджелудочной железы;
в) аденокарцинома двенадцатиперстной кишки;
г) аденокарцинома вилочковой железы;
д) хронический миелолейкоз;
е) болезнь Ходжкина;
ж) карцинома мочеточника.
II. Неадекватное увеличение эндогенной выработки АДГ:
а) Патология дыхательной системы.
1. Инфекция:
- пневмония;
- абсцесс с кавитацией;
- туберкулез;
- аспергиллез.
2. Респираторный дистресс-синдром новорожденных.
3. Муковисцидоз.
4. Дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях.
б) Патология ЦНС.
1. Инфекции:
- менингит (вирусный, бактериальный, туберкулезный);
- энцефалит;
- синдром Гийена-Барре.
2. Опухоли:
- аденома гипофиза;
- глиобластома;
- метастазирование в область гипоталамуса.
3. Дегенеративные заболевания:
- церебральная атрофия;
- мозжечковая атрофия;
- миелинолиз в области варолиева моста.
4. Травмы:
- субдуральные гематомы;
- субарахноидальные кровоизлияния;
- тромбоз сосудов головного мозга;
- окклюзия венозно-желудочкового шунта.
5. Метаболические:
- острая перемежающая порфирия.
6. Смешанные:
- тяжелая интранатальная (сочетанная) гипоксия новорожденных;
- сепсис.
7. Идиопатические.
Анализируя эту классификацию, можно отметить, что практически любое заболевание, в той или иной степени поражающее нервную систему, приводит к «синдрому неадекватной секреции антидиуретического гормона». Необходимо учитывать, что многие препараты, применяемые в педиатрии, могут приводить к ухудшению экскреции свободной воды, вызывая гипонатриемию и гипергидратацию. При этом возможны три патогенетических механизма:
1. Некоторые лекарственные препараты, например наркотические анальгетики или барбитураты, вызывают неадекватное высвобождение АДГ. Таким же эффектом обладает никотин.
2. Все нестероидные противовоспалительные средства, способны увеличивать активность АДГ за счет повышения скорости активации аденилатциклазы. Считают, что они блокируют антагонистический эффект простагландинов.
3. Препараты, являющиеся аналогами АДГ, также способны приводить к развитию гипонатриемии. Например, вводимый для стимуляции родов окситоцин может вызвать глубокую гипонатриемию, особенно если в клинике отсутствует адекватный контроль водного баланса.
Второе сочетание — гипонатриемия с гипергидратацией и клиническими проявлениями (отеки). Установлено, что в развитии указанного состояния задействованы несколько физиологических механизмов [6, 7]. Хотя все изменения, выявленные у данной категории больных, по нашему мнению, можно рассматривать как приспособительную реакцию, направленную на коррекцию сниженного эффективного ОЦК.
Если сердечный выброс снижен, например при кардиогенном шоке, то задействуются почечные механизмы, нарушающие образование свободной воды и приводящие к гипонатриемии. Среди них выявлены: снижение почечного кровотока по сравнению со скоростью клубочковой фильтрации с последующим увеличением фильтрации, что приводит к повышению реабсорбции натрия и воды в проксимальном канальце.
Как известно, поддержание нормального объема внеклеточной жидкости необходимо для сохранения как микро-, так и макроциркуляции. Значительное увеличение объема внеклеточной жидкости вызывает ее накопление, что клинически проявляется как отек. С другой стороны, значительное уменьшение «эффективного объема крови» приводит в конечном итоге к развитию шока за счет снижения венозного оттока и сердечного выброса, вазоконстрикции многих сосудов и недостаточности микроциркуляции, т. е. развитию или прогрессированию синдрома полиорганной недостаточности. Если же на фоне низкого сердечного выброса будет происходить повышенная реабсорбция воды, то это будет усиливать сердечную недостаточность.