Среди детей в возрасте до 2 лет с проявлениями тяжёлой надпочечниковой недостаточности смертность в 10 раз выше, чем в популяции. Симптоматика надпочечниковой недостаточности у новорожденных может развиваться катастрофически быстро в первые несколько дней после рождения (шок, гипогликемия, апноэ) или постепенно в течение нескольких недель [17].
Причины острой недостаточности надпочечников в неонатальном периоде указаны в таблицах 2 и 3.
| Причины | Характеристика |
Преобладающая: - врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальн ый синдром)
| Cм. следующий раздел |
| Более редкие, но не необычные |
- ятрогенные (после терапии глюкокортикоида
| Приобретенная первичная надпочечниковая недостаточность у новорожденных встречается редко. Однако при применении кортикостероидов на фоне подавления функции гипофиза возможно развитие надпочечниковой недостаточности. Ребенок, который получал |
| Причины | Характеристика |
| ми) | высокие дозы глюкокортикоидов более 10–14 дней, должен быть рассмотрен с точки зрения возможности развития надпочечниковой недостаточности и необходимости быстрого введения гидрокортизона при необъяснимых гипотензии, гипогликемии или при подготовке к операции. Кроме того, следует учитывать факт использования препаратов, ускоряющих метаболизм кортизола (фенитоин, барбитураты и рифампицин) и лекарств, ингибирующих биосинтез кортизола (кетоконазол) [17]. |
- кровоизлияния в надпочечники
| Обычно развиваются в результате родовой травмы, асфиксии, при геморрагической болезни новорожденных, тяжелых повреждениях мозга, сахарном диабете у матери. Иногда осложняют течение острых инфекционных заболеваний — сепсиса, чаще менингококковой или стрептококковой этиологии, пневмонии, герпетической инфекции, гриппа, врожденного сифилиса. В большинстве случаев кровоизлияния в надпочечники, даже двухсторонние, являются бессимптомными. Иногда они проявляются резкими изменениями уровня глюкозы, натрия, калия, приводят к шоку. При кровоизлияниях в надпочечники показана стимуляционная проба с АКТГ [21, 40, 41]. |
- врожденная гипоплазия коры надпочечников
| Это редкая форма недостаточности надпочечников, которая встречается в виде спорадической, аутосомно-рецессивной и Х-связанной форм и проявляется у новорожденных в виде синдрома потери соли. Описано сочетание врожденной гипоплазии надпочечников с гипогонадотропным гипогонадизмом. Х-связанная форма врожденной гипоплазии надпочечников часто сочетается с мышечной дистрофией Дюшена и недостаточностью глицеринкиназы. Генетические исследования показали, что в таких случаях наблюдается делеция хромосомы Хр21. В основе патогенеза врожденной гипоплазии коры надпочечников лежит нарушение синтеза всех групп кортикостероидов — глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов. Манифестация заболевания зависит от степени снижения функции коры надпочечников. Иногда симптомы надпочечниковой недостаточности появляются в первые часы и дни жизни. Ребенок (чаще мальчик) рождается с нормальной массой тела. У большинства больных уже при рождении имеется пигментация сосков, белой линии живота, области наружных гениталий; с возрастом она усиливается и становится более распространенной. Характерны прогрессирующее снижение массы тела, снижение аппетита, вздутие живота, срыгивания, рвота, диарея, адинамия, полиурия. На фоне прогрессирующего эксикоза снижается АД, появляется тахикардия (редко — брадикардия), частый слабый пульс, глухость тонов сердца, цианоз, гипостазы на коже, анурия, потеря сознания, судороги, гипотермия, холодный пот, нарушения дыхания. Указанные симптомы прогрессируют в течение нескольких суток, приводя к летальному исходу при отсутствии заместительной терапии. При более легкой форме клинические симптомы появляются в возрасте старше 1 года: задержка роста, снижение прибавок массы тела, гиперпигментация, гиподинамия. Периодически, особенно после прививок, на фоне интеркуррентных заболеваний и стрессовых ситуаций, прорезывания зубов, появляются боли в животе, рвота, анорексия, жидкий стул, адинамия, снижение АД, обмороки, эпизоды гипогликемии. Диагноз основывается на анализе анамнестических, клинических и генеалогических данных. При гормональном обследовании выявляют повышение уровня АКТГ и активности ренина плазмы, снижение содержания кортизола, альдостерона, андрогенов надпочечников в крови. Снижена также экскреция 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) и 17-кетостероидов (17-КС) с мочой. При остром кризе надпочечниковой недостаточности, как правило, выявляют гиперкалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, гиперкалийгистию на ЭКГ, метаболический ацидоз, гипогликемию, повышение гематокритного показателя. Дифференциальный диагноз проводят с другими формами недостаточности коры надпочечников, у мальчиков — с адреногенитальным синдромом, с кишечными инфекциями, пилоростенозом, сепсисом [21, 22, 41]. |
| Причины | Характеристика |
- врожденный гипопитуитаризм
| Пангипопитуитаризм — это термин, используемый для описания дефицита гормона роста, гонадотропинов, АКТГ, тиреотропного гормона (ТТГ) и с неповрежденной функцией задней доли гипофиза. Гипопитуитаризм — это редкое состояние (4,2 случая на 100 000 человек). Врожденные и наследственные синдромы, сопровождаемые пангипопитуитаризмом, могут быть обусловлены наследственным дефицитом гормона роста и ряда тропных гормонов (мутация гена гормона роста, генов PIT1 и PROP1); дефектами развития гипоталамо-гипофизарной системы (голопрозэнцефалия, септо-хиазмальная дисплазия, агенезия мозолистого тела, агенезия прозрачной перегородки, врожденная аплазия и гипоплазия гипофиза и др.); идиопатическим дефицитом гормона роста и тропных гормонов гипофиза. Другие ассоциации включают черепно-лицевые пороки средней линии, гипоплазию зрительного нерва, анофтальмию, травмы центральной нервной системы, инфекции. Младенец, имеющий даже незначительные пороки развития черепно-лицевой средней линии, такие как «заячья губа» или один верхнечелюстной резец, имеет более высокий риск для развития гипофизарной дисфункции. Около 50 % детей, имеющих септо- хиазмальную дисплазию, пороки средней линии головного мозга с участием оптических трактов, также обнаруживают при тщательном обследовании гипопитуитаризм. Признаки гипопитуитаризма неспецифичны: - дистресс плода; черепно-лицевые пороки средней линии или пороки средней линии головного мозга; нистагм, гипоплазия зрительного нерва, а также другие глазные нарушения;
- гипоплазия половых органов у мальчиков (длина полового члена меньше 2,5 см);
- необъяснимая гипотензия;
- нарушение периферической перфузии (признаки возможного септического процесса при отрицательных результатах микробиологического исследования и отсутствии реакции на антибактериальную терапию);
- необъяснимые эпизоды гипогликемии;
- гипотермия, плохой аппетит, вялость;
- длительная гипербилирубинемия за счет конъюгированного билирубина, повышение печеночных трансаминаз;
- полиурия;
- структурные изменения гипоталамо-гипофизарной области по данным МРТ.
Тяжелая гипонатриемия/гиперкалиемия может не отмечаться из-за сохранной секреции альдостерона. Так как соматотропный гормон не является необходимым для роста плода в длину, задержка внутриутробного роста плода симптомом дефицита соматотропного гормона не является. Гипогликемия является патогномичным симптомом. Гипопитуитаризм следует подозревать у любого ребенка с персистирующей гипогликемией после первых 4– 5 дней жизни. Лабораторные данные: - низкие уровни соматотропного гормона (менее 5 нг/мл);
- низкие уровни кортизола при сниженном уровне АКТГ;
- низкие уровни свободного тироксина при низких или нормальных показателях тиреотропного гормона (изолированный дефицит ТТГ встречается очень редко, так что если диагностирован вторичный гипотиреоз, должны быть исследованы другие проявления гипопитуитаризма).
Дети с установленным диагнозом всю жизнь находятся под наблюдением эндокринолога. Проводится заместительная терапия с целью коррекции проявлений гипокортицизма, гипотиреоза, иногда требуется введение гормона роста, экзогенных половых стероидов и гонадотропинов. Своевременная диагностика и заместительная гормональная терапия носят неотложный характер. Гипотония и нарушение перфузии обычно купируются в ответ на введение гидрокортизона и инфузионную терапию в кратчайшие сроки. Однако нормальное развитие мозга в решающей степени зависит от адекватного уровня Т4 и глюкозы [21, 22, 38, 39, 41]. |
| Редкие |
- псевдогипоальдос теронизм
| Псевдогипоальдостеронизм — генетически обусловленное аутосомно-рецессивное или доминантное заболевание, при котором почечные канальцы не способны увеличивать экскрецию ионов калия и реабсорбцию ионов натрия и хлорида под влиянием альдостерона вследствие низкой чувствительности рецепторов канальцевого эпителия к альдостерону. Вместе с натрием организм |
| Причины | Характеристика |
| | теряет значительный объём жидкости (полиурия), развиваются дегидратация, солевое истощение, дистрофия. Содержание натрия в плазме крови всегда ниже 130 ммоль/л. Гипонатриемия и гиповолемия стимулируют избыточную секрецию альдостерона, однако, несмотря на перенапряжение минералокортикоидной функции коры надпочечников, реабсорбция натрия в почках остаётся сниженной. В отличие от ВГКН и надпочечниковой недостаточности при псевдогипоальдостеронизме резко повышен уровень ренина и альдостерона. Первичные тубулопатии, проявляющиеся состоянием псевдогипоальдостеронизма, чаще обнаруживаются у детей в периоде новорожденности и грудном возрасте. У детей старшего возраста почечный солевой диабет развивается чаще как вторичный в связи с пиелонефритом [21, 40, 41]. |
| | Гипоальдостерони́зм — состояние, при котором кора надпочечников секретирует меньше альдостерона, чем требуется в норме. Может быть первичным и вторичным. Дефицит альдостерона, связанный с гипофункцией надпочечников, наблюдается при синдроме Уотерхауза–Фридериксена и врожденной недостаточности ферментов, участвующих в биосинтезе стероидов. Вторичный гипоальдостеронизм может быть следствием угнетения системы ренин-ангиотензин, дефицита АКТГ, злоупотребления минералокортикоидными препаратами. При недостатке альдостерона организм непрерывно теряет натрий, в связи с чем уменьшается объём внеклеточной жидкости, а это приводит гипотонии и тахикардии. Одновременная задержка K+ и H+ вызывает гиперкалиемию и ацидоз, проявляющиеся в виде сердечной аритмии и мышечных спазмов, гипервентиляции и нарушением сознания. Изолированный гипоальдостеронизм — это селективная недостаточность секреции альдостерона при интактном биосинтезе кортизола. Недостаточность секреции альдостерона наблюдается при дефиците ферментов, ответственных за его синтез (недостаточность кортикостерон метилоксидазы I типа или недостаточность 18-гидроксилазы; недостаточность кортикостерон метилоксидазы II типа или альдостеронсинтазы), снижении функции клубочковой зоны (после длительного применения гепарина в больших дозах) или нарушении функции ренин-ангиотензинной системы (при идиопатическом гипоренинемическом гипоальдостеронизме). Гипоальдостеронизм, связанный с недостаточностью ферментов, протекает с клиникой сольтеряющего синдрома, задержкой роста; при этом характерно высокое содержание 18- гидроксикортикостерона. Заболевание носит семейный характер. Терапия экзогенными минералокортикоидами восстанавливает скорость роста и баланс натрия в организме у больных. Гиперренинемический гипоальдостеронизм встречается у больных, находящихся в критических состояниях (сепсис, большая кровопотеря, шок, тяжелая травма и др.). Смешанная гипоксия угнетает синтез и активность альдостеронсинтазы, а соответственно, скорость образования альдостерона. Кроме того, гиперренинемический гипоальдостеронизм может быть следствием высвобождения таких цитокинов, как фактор некроза опухолей, ИЛ-1, снижающих стимулирующее влияние ангиотензина II, АКТГ на синтез альдостерона. Показано также, что предсердный натрийуретический гормон также угнетает секрецию альдостерона. Основные лечебные мероприятия при гипоальдостеронизме — прием минералокортикоидов [21, 22, 30, 40, 41, 43]. |
- изолированный дефицит глюко- кортикоидов
| Если наблюдается изолированный дефицит глюкокортикоидов, то заболевание называют атипичной недостаточностью коры надпочечников. В этом случае диагностика более сложна, так как отсутствуют нарушения электролитного баланса. Изолированная резистентность к АКТГ (семейный дефицит глюкокортикоидов, врожденная резистентность к АКТГ). Этот синдром встречается редко, наследуется аутосомно-рецессивно и, как правило, обусловлен инактивирующими мутациями гена рецептора АКТГ. Клиническая картина: гиперпигментация, признаки глюкокортикоидной недостаточности, гипогликемия. При биопсии надпочечников выявляется гипоплазия или аплазия пучковой и сетчатой зоны коры надпочечников. Уровень АКТГ в плазме значительно повышен, а уровень кортизола снижен и не повышается при введении тетракозактида (синтетического аналога АКТГ). Уровень альдостерона у большинства больных нормальный. Синдром Аллгрова наследуется аутосомно-рецессивно и, кроме резистентности к АКТГ, включает ахалазию кардии и нарушение слезоотделения. Другие компоненты синдрома: гиперпигментация, признаки глюкокортикоидной недостаточности, тяжелые приступы гипогликемии в детском возрасте |
| Причины | Характеристика |
| | (иногда со смертельным исходом), неврологические нарушения, умственная отсталость, гиперкератоз ладоней и подошв [17, 21, 22, 30, 40, 41, 43]. |
- неонатальная адренолейкодист рофия
| Дефект окисления длинноцепочечных жирных кислот. Наследуется сцепленно с Х- хромосомой. Недостаточность надпочечников сочетается с поражением ЦНС: гиперпигментация кожи, гипогонадизм, нарастающие изменения мышечного тонуса, атаксия, судороги, нарастающая задержка психомоторного развития, отсутствие реакции на окружающее, гепатомегалия и конъюгированная гипербилирубинемия, гипотрофия, отставание роста, изменения на ЭЭГ и КТ/МРТ головного мозга, ретинопатия или катаракта, нейросенсорная глухота, повышение содержания длинноцепочечных жирных кислот в плазме крови. Описаны дизморфические черты лица: высокий лоб, гипертелоризм, мелкие орбиты, гипоплазия надбровных дуг, запавшая, широкая переносица, увеличение переднего и заднего родничков. Некоторые больные способны ходить и даже говорить несколько слов до 10–12 мес. Смерть в любом возрасте [17, 21, 22, 30, 40, 41, 43]. |
| Исключительно редкие |
- изолированный дефицит АКТГ
| Описаны случаи изолированного дефицита АКТГ. Дефицит АКТГ у новорожденных проявляется гипогликемией, гипонатриемией без гиперкалиемии, гипербилирубинемией за счет конъюгированного билирубина. Задержку роста нельзя отнести к основным проявлениям этого синдрома. Несмотря на то, что при дефиците АКТГ уровень кортизола снижен, его достаточно для нормального роста клеток. Напротив, избыток АКТГ (при гипофизарном синдроме Кушинга) обусловливает повышенную секрецию кортизола, что приводит к задержке роста. Так как вторичная недостаточность надпочечников развивается из-за дефицита их стимуляции АКТГ, то нарушается только контролируемый им синтез стероидных гормонов (кортизола и андрогенов). Секреция минералокортикоидов, изначально регулируемая ренином и ангиотензином, сохраняется неизменной, хотя иногда может быть несколько ниже нормы. Тяжелый дефицит кортизола может вызывать гипогликемию и гипонатриемию; гиперкалиемия развивается при сочетанном дефиците альдостерона. В отличие от первичной надпочечниковой недостаточности кожа больных с вторичной недостаточностью не гиперпигментирована [17, 21, 22, 30, 40, 41, 43]. |