Особенности оказания лечебной помощи детям, родившимся в 22-27 недель гестации

Прежде чем перейти к рассмотрению вопросов, связанных с оказанием непосредственно неотложной и реанимационной помощи экстремально недоношенным новорожденным, стоит ответить на сакраментальный вопрос “what for?”. Или «а зачем мы все это делаем?» и «что, из того что мы делаем, нужно делать на самом деле?». Для начала следует понять, какую основную цель мы преследуем своими действиями и насколько эта цель достижима? Собственно, главная цель всей системы здравоохранения — это достижение здоровья каждым индивидуумом и обществом в целом. Согласно уставу ВОЗ «здоровье — это не отсутствие болезни как таковой или физических недостатков, а состояние полного физического, душевного и социального благополучия». В случае с недоношенными новорожденными 22-27 недель гестации достижимость этой цели и, как говорил классик, «цена вопроса» остаются темой открытых дискуссий.

С недоношенными новорожденными, родившимися с массой тела менее 400 грамм, все более или менее понятно. Это единичные случаи проверки технологий, утверждения имиджа крупных госпиталей и т.д. Данные, приведенные BellE.F. и ZumbachD.K. (2010), свидетельствуют о том, что с 1936 по 2010 гг. в мире зафиксировано всего 110 случаев выживания таких детей, львиная доля из которых приходится на конец 1990-х в США (до 80%). Однако учитывались дети с 216/7 до 34 недель и массой тела от 260 до 397 грамм, т. е. в некоторой части следует говорить о выживании детей с массой тела низкой к ГВ, а не о собственно экстремально недоношенных менее 25 недель гестации. Тем не менее авторы пишут о том, что, несмотря на ограниченность данных о долговременном катамнезе, «многие пациенты имели продолжающиеся проблемы со здоровьем и обучением, большинство отставало в весе и росте от своих сверстников» [14].

Обсуждая детей 22-27 недель ГВ, по мнению большинства авторов, следует все-таки разделить эту группу на две: 22-24 и 25-27 недель гестации. BodeM. M. с соавт. (2009) сравнили результаты лечения 138 младенцев менее 30 недель гестации в 19851986 гг. и 187 новорожденных в 2005-2006 гг. [15] (табл. 3).

Таблица 5

Результаты выживания у недоношенных новорожденных, которые находились на стационарном лечении (Bode M. M. et al., 2009) [15]

При этом частота РДС, несмотря на появление сурфактантов, повысилась с 51 до 66 %, количество детей, потребовавших ИВЛ, вообще не изменилось (по 79% в обеих группах), а заболеваемость бронхолегочной дисплазией (БЛД) выросла почти в 1,6 раза — с 35 до 56% (количество детей, выписанных домой на кислородотерапии, удвоилось — с 16 до 32%).

Аналогичные данные приводят Stoelhorst G. M. с соавт. (2005), сравнившие результаты лечения 102 новорожденных менее 32 недель в 1983 году со 133 младенцами, пролеченными в 1996-1997 гг. [16].

Вермонт-Оксфордская сеть в 2010 году опубликовала данные по 6198 недоношенным массой 401-1000 грамм из 33 медицинских центров США за предшествующие 24 месяца. За период наблюдения умерли 88 младенцев (1,4 %), еще у 34 % новорожденных констатирована глубокая инвалидность, ассоциированная, прежде всего, с тяжелыми ПВЛ и ВЖК [17]. Еще более категоричны результаты анализа летальности и заболеваемости у 9575 недоношенных 22-28 недель гестации и массой 4011500 грамм (Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, США (2010) [18]):

• Выжили в 22 нед. 6 % детей, инвалидность составила 100 %.
• Выжили в 28 нед. 92 % детей, инвалидность составила 43 %.

Всего:

• 93% имели РДС, из которых 50 % требовали проведения ИВЛ;
• 46% — открытый артериальный проток (ОАП) (из которых 71% получали индометацин, 13% ибупрофен и 27% были оперированы);
• 16% имели ВЖК 3-4 ст.;
• 11% — НЭК;
• 36% — поздний неонатальный сепсис;
• 68 % — БЛД.

Из 6866 обследованных у 59% диагностирована ретролентальная фиброплазия (96 % при гестации 22 нед. и 32% при гестации 28 нед.)

Средние сроки нахождения в стационаре: 84 к/д (от 141 к/д при ГВ 22 нед. до 63 при 28 нед.).

“Million Dollar Baby”

По данным Centers for Disease Control and Prevention (CDC), в США (2009) рождалось около 550 тыс. недоношенных в год, или каждый восьмой ребенок. Стоимость лечения 1 недоношенного превышает таковую у доношенного в 10 раз. Расходы на лечение 1 недоношенного массой менее 800 грамм достигают в течение 1-го года 1,2 млн долл. Ежегодные затраты экономики США на недоношенных составляют 26 млрд долл.

На основе этих данных в ряде стран ЕС в 2007 году была введена поправка к рекомендациям по реанимации новорожденных в редакции: «Не применять активных методов реанимации при рождении новорожденных менее 25 недель гестации. В этих случаях придерживаться выжидательной тактики, используя стандартные подходы к лечению и выхаживанию недоношенных детей».