| № | Критерии качества | Оценка выполнения (да/нет) |
| 1. | Выполнен визуальный терапевтический осмотр новорожденного | Да/нет |
| 2. | Выполнена оценка суточного и почасового объема мочи | Да/нет |
| 3. | Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (рН, РаСО2, РаО2, BE, лактат) не позднее 60 минут от момента рождения (при возможности МО) | Да/нет |
| 4. | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с дифференциальным подсчетом лейкоцитов | Да/нет |
| 5. | Выполнена консультация врача-невролога в стационаре (при возможности МО) | Да/нет |
| 6. | Выполнено исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) | Да/нет |
| 7. | Выполнено исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, уровня натрия, калия, кальция и глюкозы в крови во время проведения терапевтической гипотермии | Да/нет |
| 8. | Выполнена нейросонография для исключения кровоизлияний в головной мозг и после проведения терапевтической гипотермии | Да/нет |
| 9. | Выполнена эхокардиография | Да/нет |
| 10. | Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников | Да/нет |
| 11. | Выполнена компьютерная томография или магнитнорезонансная томография головного мозга при подозрении на субдуральные кровоизлияния и после проведения терапевтической гипотермии (при возможности МО) | Да/нет |
| 12. | Выполнено исследование биоэлектрической активности головного мозга не позднее 6 часов от момента рождения и в период согревания после проведения терапевтической гипотермии (при возможности МО) | Да/нет |
| 13. | Выполнена электрокардиография при нарушениях ритма сердца | Да/нет |
| 14. | Выполнена терапевтическая аппаратная гипотермия общая при наличии критериев группы А,В,С в течение 72 часов | Да/нет |
| 15. | Выполнена пассивная гипотермия общая в родильном зале при наличии признаков группы А и В | Да/нет |
| 16. | Выполнена транспортировка в МО, имеющую аппарат терапевтической гипотермии (при необходимости) | Да/нет |
| 17. | Выполнена пассивная гипотермия общая до приезда транспортной бригады (при необходимости) | Да/нет |
| 18. | Выполнена пассивная гипотермия с использованием охлаждающих термоэлементов в течение 72 часов при отсутствии аппарата терапевтической гипотермии или невозможности транспортировки (при необходимости) | Да/нет |
| 19. | Выполнено назначение противосудорожной терапии при судорогах новорожденного | Да/нет |
| 20. | Выполнено назначение опиоидов при наличии дрожи во время проведения терапевтической гипотермии | Да/нет |