ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ РДС НОВОРОЖДЕННЫХ

Задачи респираторной терапии у новорождённых с РДС:

1. Поддержать удовлетворительный газовый состав крови и кислотно-основное состояние:

a. РаО₂ на уровне 50 - 70 мм. рт. ст.;

b. SpO2 — 91 - 95% (В);

c. РаСО2 — 45 - 60 мм. рт. ст.;

d. рН — 7,22 - 7,4.

2. Купировать или минимизировать дыхательные нарушения.

3. Минимизировать возможное повреждение легких у недоношенных новорожденных.

Применение CPAP и неинвазивной ИВЛ в терапии РДС новорожденных

В качестве оптимального стартового метода неинвазивной респираторной поддержки, в особенности после введения сурфактанта и/или после экстубации в настоящее время используется неинвазивная ИВЛ, осуществляемая через назальные канюли или назальную маску. Использование неинвазивной ИВЛ после экстубации в сравнении с СРАР, а так же после введения сурфактанта приводит к меньшей потребности в реинтубации, меньшей частоты развития апноэ (В).

Неинвазивная назальная ИВЛ имеет преимущество перед СРАР в качестве стартовой респираторной терапии у недоношенных с очень и экстремально низкой массой тела.

Показания:

• В качестве стартовой респираторная терапия после профилактического малоинвазивного введения сурфактанта без интубации.
• В качестве респираторной терапии у недоношенных после экстубации (в том числе и после использования метода INSURE).
• Возникновение апноэ, резистентных к терапии СРАР и кофеином.
• Нарастание дыхательных нарушений до 3-х и более баллов по шкале Сильвермана и/или увеличение потребности в FiO₂ > 0,4 у недоношенных на СРАР.

Противопоказания:

Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха, срок гестации более 35 недель.

Стартовые параметры:

• Pip 8 - 10см. Н₂О;
• Peep 5 - 6 см. Н₂О;
• Частота 20 - 30 в минуту;
• Время вдоха 0,7 - 1,0 секунда.

Снижение параметров:

• При использовании неинвазивной ИВЛ для терапии апноэ -производится снижение частоты искусственных вдохов.
• При использовании неинвазивной ИВЛ для коррекции дыхательных нарушений - производится снижение Pip.
• И в том и в другом случае осуществляется перевод с неинвазивной ИВЛ на СРАР с дальнейшим переводом на дыхание без респираторной поддержки.

Показания для перевода с неинвазивной ИВЛ на традиционную ИВЛ:

• PaCO₂ > 60 мм рт. ст.
• FiO2 > 0,4
• Оценка по шкале Сильверман 3 и более баллов.
• Апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа.
• Синдром утечки воздуха, судороги, шок, легочное кровотечение.

При отсутствии в стационаре аппарата неинвазивной ИВЛ в качестве стартового метода неинвазивной респираторной поддержки предпочтение отдается методу спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли. У глубоко недоношенных новорожденных использование устройств СРАР с вариабельным потоком имеет некоторое преимущество перед системами с постоянным потоком, как обеспечивающие наименьшую работу дыхания у таких пациентов.

Канюли для проведения СРАР должны быть максимально широкие и короткие (А). Респираторная поддержка методом СРАР у детей с ЭНМТ осуществляется на основании алгоритма, представленного ниже.

Определение и принцип действия. СРАР - continuous positive airway pressure - постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях. Препятствует спаданию альвеол на выдохе и развитию ателектазов. Постоянное положительное давление увеличивает функциональную остаточную емкость легких (ФОЕ), снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта.

Может являться самостоятельным методом респираторной поддержки у новорожденных с сохраненным спонтанным дыханием.

Показания у новорождённых с РДС к поддержке спонтанного дыхания с помощью назального CPAP:

• Профилактически в родильном зале у недоношенных детей с гестационным возрастом 32 недели и менее.
• Оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов у детей гестационного возраста старше 32 недель с самостоятельным дыханием.

К противопоказаниям относят:

Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха.

На рисунке (2) представлен алгоритм использования метода СРАР у новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных [26].

Рисунок 2. Алгоритм применения CPAP в ОРИТН.

Осложнения CPAP:

• Синдром утечки воздуха.

(Профилактикой этого осложнения является как своевременное снижение давления в дыхательных путях при улучшении состояния пациента, так и своевременный переход на ИВЛ при ужесточении параметров СРАР.)

• Баротравма пищевода и желудка.

(Редко встречающееся осложнение, возникающее у недоношенных при неадекватной декомпрессии. Использование желудочных зондов с большим просветом позволяет предотвратить данное осложнение.)

• Некроз и пролежни носовой перегородки.

(При правильном наложении назальных канюль и правильном уходе это осложнение встречается крайне редко.)

Практические советы по уходу за ребенком, находящимся на CPAP и на неинвазивной ИВЛ:

1. Необходимо использовать носовые канюли соответствующего размера для предотвращения потери положительного давления.

2. Шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок.

3. Ленточки, фиксирующие носовые канюли, должны крепиться на шапочке сзади-наперед, чтобы было удобнее усиливать или ослаблять крепление.

4. У детей массой тела менее 1000 г. между щекой и фиксирующей лентой необходимо подкладывать мягкую прокладку (можно вату).