МЕТОДЫ ВВЕДЕНИЯ СУРФАКТАНТА

В родильном зале могут использоваться два основных метода введения: традиционный (через интубационную трубку) и «неинвазивный» (или «малоинвазивный»).

Сурфактант можно вводить через интубационную трубку с боковым портом или при помощи катетера, введенного в обычную, однопросветную интубационную трубку. Ребенок укладывается строго горизонтально на спину. Под контролем прямой ларингоскопии проводится интубация трахеи. Необходимо проконтролировать симметричность аускультативной картины и отметку длины интубационной трубки у угла рта ребенка (в зависимости от предполагаемой массы тела). Через боковой порт интубационной трубки (без размыкания контура ИВЛ) необходимо ввести сурфактант быстро, болюсно. При использовании техники введения при помощи катетера необходимо измерить длину интубационной трубки, отрезать стерильными ножницами катетер на 0,5 - 1 см. короче длины ЭТТ, проверить глубину расположения ЭТТ выше бифуркации трахеи. Ввести сурфактант через катетер быстро болюсно. Болюсное введение обеспечивает наиболее эффективное распределение сурфактанта в легких. У детей массой тела менее 750 г. допустимо разделить препарат на 2 равные части, которые следует ввести одну за другой с интервалом в 1-2 минуты. Под контролем SpO2 следует снизить параметры ИВЛ, в первую очередь давление на вдохе. Снижение параметров следует проводить быстро, так как изменение эластических свойств легких после введения сурфактанта происходит уже в течение нескольких секунд, что может спровоцировать гипероксический пик и венлитятор-ассоциированное повреждение легких. В первую очередь следует снизить давление на вдохе, затем (при необходимости) - концентрацию дополнительного кислорода до минимально достаточных цифр, необходимых для достижения SpO₂ 91 - 95%. Экстубация как правило проводится после транспортировки пациента в ОРИТН при отсутствии противопоказаний.

Неинвазивный метод введения сурфактанта может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и менее (В) [23,24]. Этот метод позволяет избежать интубации трахеи, снизить потребность в проведении инвазивной ИВЛ у глубоко недоношенных и, как следствие, минимизировать ИВЛ-ассоциированное повреждение легких. Использование этого метода введения сурфактанта рекомендуется после отработки навыка на манекене.

«Неинвазивный метод» проводится на фоне самостоятельного дыхания ребенка, респираторная терапия которому осуществляется методом СРАР. В положении ребенка на спине или на боку, на фоне СРАР (осуществляемого чаще через назофарингеальную трубку) под контролем прямой ларингоскопии следует ввести тонкий катетер (возможно использование щипцов Мэджила для заведения тонкого катетера в просвет трахеи). Кончик катетера должен быть введен на 1,5 см. ниже голосовых связок. Далее под контролем уровня SpO₂ следует ввести сурфактант в легкие болюсно медленно, в течение 5 минут, контролируя аускультативную картину в легких, аспират из желудка, SpO₂ и ЧСС. Во время введения сурфактанта продолжается респираторная терапия СРАР. При регистрации апноэ, брадикардии следует временно прекратить введение и возобновить после нормализации уровня ЧСС и дыхания. После введения сурфактанта и извлечения зонда следует продолжить СРАР или неинвазивную ИВЛ.

В отделении реанимации новорожденных детям на СРАР при наличии показаний к введению сурфактанта рекомендуется введение сурфактанта методом INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate). Метод заключается в интубации пациента под контролем прямой ларингоскопии, верификации положения интубационной трубки, быстром болюсном введении сурфактанта с последующей быстрой экстубации и переводе ребенка на неинвазивную респираторную поддержку. Метод INSURE может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке более 28 недель (В). В таблице (2) представлены препараты экзогенного сурфактанта, зарегистрированные на территории РФ и рекомендованные производителем дозировки.

Таблица 2. Препараты сурфактанта и дозы, зарегистрированные в РФ (2016 г.).

*Доза, рекомендованная производителем

По результатам метаанализа [18] использование порактанта альфа в стартовой дозе 200 мг/кг приводит к значительному снижению уровня смертности и уменьшению потребности в повторном введении при лечении недоношенных с РДС в сравнении с дозой 100 мг/ кг порактанта альфа и в сравнении с бычим сурфактантом (берак-тантом)[17]. Рекомендуемая производителем дозировка бовактанта составляет 50 мг/кг и на сегодняшний день эта доза является стандартной. В исследовании Gortner продемонстрировано снижение частоты интестициальной эмфиземы у недоношенных с РДС вдвое при использовании 100 мг/кг 22 бовактанта в сравнении с 50 мг/кг [25]. Эффективность дозировки 200 мг/кг бовактанта не изучалась. Использование такой дозировки проблематично из-за большого объема приготовленного раствора. Рекомендуемая производителем доза Сурфактант БЛ составляет 50 - 75мг/кг. Крупные контролируемые рандомизируемые сравнительные исследования, посвященные эффективности препарата сурфактант БЛ отсутствуют. В связи с этим эффективность препарата сурфактанта БЛ при лечении недоношенных детей с РДС остается на сегодняшний день малоизученной и сомнительной. Порактант альфа является препаратом с наибольшей концентрацией фосфолипидов в 1 мл раствора. По данным литературы разные дозировки порактанта альфа не одинаковы по своей эффективности. Рекомендуемая стартовая дозировка составляет 200 мг/кг. Она является более эффективной по сравнению со 100 мг/кг и приводит к наилучшим результатам лечения недоношенных с РДС (А). Повторная доза порактанта альфа рекомендуется не менее 100 мг/кг. Рекомендуемая дозировка берактанта составляет 100 мг/кг массы тела. В исследованиях in vivo для берактанта не установлен эффект дозозависимости, поэтому можно сделать вывод, что увеличения дозировки для первого введения не требуется [30]. Вводимый объем препарата обеспечивает эффективное и равномерное распределение сурфактанта в легких [31]. Высокая клиническая эффективность берактанта для лечения и профилактики РДС доказана в многочисленных клинических исследованиях [32; 33; 34; 35]. Данные сравнительных клинических исследований подтверждают, что бе-рактант является высокоэффективным препаратом, а клинические исходы при применении всех натуральных сурфактантов одинаковы [36; 37; 38; 39]. Мнения по поводу сравнительной эффективности натуральных сурфактантов разнятся. Так в Европейском консенсусе говорится о том, что для терапии РДС порактант альфа в дозировке 200 мг/кг лучше, чем 100 мг/кг порактанта или берактанта, т.к. на по-рактанте быстрее улучшаются параметры оксигенации [40; 41]. В то же время в рекомендациях Американской академии педиатрии указывается, что в настоящее время не очевидно наличие существенных различий в клинической эффективности между порактантом альфа и берактантом [42].