3. КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ

Тромботические микроангиопатии классифицируют на первичные и вторичные. Первичные ТМА включают в себя тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), типичный ГУС и атипичный ГУС, этиология и патогенез которых установлены.

ТТП, обусловленная аномалиями ADAMTS-13 (активность менее 5%)

• генетическими
• приобретенными (аутоантитела, прием тиклопидина или клопидогрела)

ГУС, индуцированный инфекцией:

• типичный ГУС = STEC-ГУС: шига (STEC)- и веротоксин (VTEC)- продуцирующими бактериями -энтерогеморрагической Е.тк, штамм О 157:Н7 и другие штаммы, а также Shigella dysenteriae I типа
• Streptococcus рneumoniae, продуцирующим нейраминидазу

Атипичный ГУС, обусловленный генетическими нарушениями или изменениями иммунной системы, приводящими к патологии системы комплемента:

• Мутациями генов регуляторных белков и компонентов комплемента CFH (фактор H), MCP (мембранный кофакторный протеин), CFI (фактор I), THBD (тромбомодулин), CFB (фактор B), и C3
• Антителами к CFH

Наряду с первичными, существуют многочисленные вторичные ТМА, развитие которых связано с различными заболеваниями или состояниями. К ним относятся:

• Беременность и роды: преэклампсия-эклампсия, HELLP-синдром
• Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия, антифос-фолипидный синдром (АФС)
• Злокачественные опухоли
• Инфекции: ВИЧ, грипп H1N1
• Другие заболевания: злокачественная артериальная гипертензия, гломерулопатии
• Метилмалоновая ацидурия с гомоцистеинурией
• Лекарственная терапия: хинин, интерферон, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такроли-мус), ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус), противоопухолевые препараты (цисплатин, гемцитабин, митомицин, ингибиторы VEGFu тирозинкиназы — бевацизумаб, сунитиниб, сорафениб), пероральные контрацептивы, валациклавир
• Ионизирующее излучение
• Трансплантация солидных органов и костного мозга

Комментарий: В ряде случаев возможно сочетание у пациента нескольких причин, ведущих к развитию ТМА. В частности, установлено, что 22% больных STEC-HUS имеют мутации генов системы комплемента, поэтому в подобных случаях STEC-инфекцию скорее следует рассматривать как триггерный механизм активации комплемента, приведший к развитию аГУС, чем как самостоятельное заболевание. Недавно было показано, что при ГУС, ассоциированном с беременностью, более чем у трех четвертей пациенток выявляют мутации регуляторных белков системы комплемента. Активация комплемента характерна для некоторых системных заболеваний, в первую очередь, СКВ и АФС, что позволяет рассматривать их как заболевания, коморбидные аГУС. Таким образом, следует считать генетические аномалии комплемента не причиной, а фактором, предрасполагающим к развитию ТМА.