Раздел 3.Расходные материалы, растворы и аппаратура для проведения перитонеального диализа

Катетеры для хронического ПД предназначены для долговременного использования и должны:быть прочными и эластичными, обеспечивать адекватную скорость потока ДР, герметичность брюшной полости, низкий риск инфекционных осложнений.Существуют различные модификации перитонеальных катетеров (прямые, с завитком, изогнутые в виде "лебединой шеи" и т.д). Для долговременного ПД чаще используются т.н. "двухманжеточные" ПД-катетеры (одна манжета - для фиксации катетера к брюшине и апоневрозу, вторая - для фиксации в подкожном тоннеле). Убедительных данных о преимуществах какого-либо типа ПД- катетера до настоящего времени не получено. Считается, что несколько более безопасны (с точки зрения развития тоннельной инфекции) двухманжеточные ПД-катетеры (уровень доказательности В). Стандарт внутреннего и внешнего диаметра катетеров - единый и совместим с соединительными системами любого производителя. Выбор типа ПД-катетера определяется предпочтениями специалиста и рутинной клинической практикой диализного центра (отделения). Категорически запрещено использовать в качестве перитонеального катетерадля лечения хронических больных катетеры не фабричного производства (самодельные) или катетеры и дренажные системы, не предназначенные для проведения ПД.

Соединительные системы (адаптеры ПД-катетера (металлические или пластиковые), соединительные переходные трубки, удлинители ПД-катетера), сменные (в соответствии с инструкцией производителя, как правило 1 раз в 4-6 месяцев, за исключением адаптеров) и предназначены для соединения магистралей пластиковогоконтейнера с ДРдля ПАПД с перитонеальным катетером.Для АПД используются специальные одноразовые системы подающих магистралей - пластиковых трубок, присоединяемые к контейнерам с ДР (дизайн и конструкция зависят от производителя циклера), удлинительные магистрали и дренажные наборы.

При проведении ПАПД предпочтительным является использование двухконтейнерныхнеразъединяемыхсистем, которые состоят из пластикового контейнера с ДР и дренажного контейнера, соединенных между собой Y -образной магистралью с системой для переключения потока ДР (введение-дренирование из брюшной полости). Двухконтейнерные системы неразъединяемые достоверно более безопасны в отношении развитиядиализного перитонита по сравнению с О-образными, прямоточными или отсоединяемыми системами (уровень доказательности А) [178].

3.3. Растворы для перитонеального диализа (ПАПД и АПД) выпускаются в прозрачных полимерных пакетах. Для взрослых пациентов доступны растворы объемом в 2,0 - 2,5 - 3,0 л для ПАПД и 5,0 л для АПД в России. Состав раствора для ПД включает: стерильную воду, электролиты (натрий, магний, кальций, хлор), буфер (лактат или бикарбонат), осмотический агент (мономер или полимер глюкозы, аминокислоты). Концентрации электролитов в растворах у разных производителей мало различаются[65]. В настоящее время существуют три стандартных состава раствора для ПД, отличающиеся по содержанию осмотически активного вещества: 1.36, 2.27, 3.86% глюкозы (табл. 5).У некоторых производителей на маркировке промышленных растворов в качестве осмотического агента обозначается декстроза в концентрации 1.5, 2.5, и 4.25%. В данном случае под декстрозой подразумевается не саму молекулу глюкозы, амоногидрат D-глюкозы, молекулярная масса которого за счет гидратной оболочки на 10% больше, чем у безгидратной глюкозы, т.е. концентрация осмотического агента обозначена на 10% больше, чем истинная. Растворы для ПД перед введением в брюшную полость, целесообразно подогревать до температуры 36,5 - 37,0 С. Категорически запрещено применять для нагревания ДР микроволновые печи, погружение контейнеров с растворами в воду, масляные радиаторы и т.п. При отсутствии нагревателя рекомендуется введение в брюшную полость растворов с комнатной температурой.

Таблица 5Состав стандартных растворов для ПД(ммоль/л)

Стандартные растворы для ПД(глюкозосодержащие, буфер - лактат) имеют кислую среду (рН ~ 5,4-5,5) вследствие технологических особенностей тепловой стерилизации. При использовании таких растворов, рН в брюшной полости повышается за счет поступления бикарбоната из крови пациентов.

Раствор с полимером глюкозы - 7.5% икодекстрином применяется в первую очередь для поддержания достаточной УФ, особенно у больных с высоким транспортными характеристиками брюшины или с дефицитом УФ IV типа (истощение системы аквапоринового транспорта и неоангиогенез брюшины) [7, 8, 85]. Такой раствор изоосмолярен (283 мосм/л), но при его использовании, благодаря высокому коэффициенту отражения икодекстрина за счет его большой молекулярной массы (14-18 кD), создается значительный коллоидный эффект и адекватное поддержание УФ, но только при длительной (8-12 часов) экспозиции в брюшной полости ("медленный" транспорт). Поэтому этот раствор рекомендован к использованию только один раз в сутки. Кроме того, при более частом введении икодекстрина у пациента может повыситься в плазме уровень мальтозы, однако ее концентрация в крови не превышает пределы нормальных значений при использовании икодекстрина 1 раз в сутки [17].

Раствор для ПД с аминокислотамипри введении в клиническую практику позиционировался для использования у больных с выраженной БЭН (нутриционная поддержка за счет абсорбции аминокислот из ДР). Однако такой эффект не подтвердился при проведении ряда клинических исследований [78]. ДР с аминокислотами показан для введений один раз в суткис относительно короткой экспозицией в брюшной полости (4 - 6 часовой обмен). Более частое использование такого раствора ассоциируется с риском развития метаболического ацидоза (уровень доказательности В)[78].

Растворы для ПД с и кодекс трином и аминокислотами в настоящее время предлагают к использованию в сочетании с глюкозо содержащими ДР для снижения, так называемой глюкозной нагрузки, за счет уменьшения абсорбции глюкозы. Целью такой стратегии является уменьшение негативного локального и системного действия продуктов деградации глюкозы (ПДГ), образующихся вследствие ее значительной абсорбции из ДР через перитонеальную мембрану. При этом системное действие предполагает, положительный метаболический эффект, который проявляется, в т.ч. и меньшим нарушением липидного спектра у пациентов ПД. Результативность такой стратегии у пациентов с СД была убедительно продемонстрирована практически сразу с внедрением икодекстрина в клиническую практику ПД [79, 80, 81] и подтверждена несколько лет назад в специальном рандомизированном контролируемом исследовании [82].