Раздел 1. Начало лечения методом перитонеального диализа.

Принятие решения о начале диализного лечения у пациента с ХБП должно основываться на клинических и лабораторных данных, при этом время начала диализа должно у каждого больного определяться индивидуально, с учетом всей совокупности этих данных. Диализ должен быть начат при наличии одного из перечисленных и, тем более, при сочетании следующих симптомов, выявленных при снижении остаточной функции почек:

признаки уремии: серозит, нарушения кислотно-основного (ацидоз) и электролитного баланса, кожный зуд;

невозможность консервативными методами контролировать статус гидратации и/или артериальное давление;

прогрессивное снижение статуса питания, рефрактерное к диетическому вмешательству;

энцефалопатия и когнитивные нарушения

Такие симптомы часто, хотя не во всех случаях наблюдаются при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 5-10 мл/мин/1.73 м². Пациентам, страдающим сахарным диабетом, может потребоваться более раннее начало диализного лечения (уровень доказательности С).

Начало диализного лечения при уровне СКФ ниже 5 мл/мин/1.73 м² может быть отложено в исключительных случаях. Например, когда преимущества отложенного начала лечения представляются очевидными: у пациентов с отсутствием клинической симптоматики уремии на период созревания артерио-венозной фистулы или полного заживления послеоперационной раны после имплантации ПД-катетера, а также пациентам в стабильном состоянии, при отсутствии выраженной симптоматики уремии (см. п.1.1.), а также при условии соблюдения пациентом жесткой диеты и наличии возможности проводить весь ему комплекс соответствующей консервативной медикаментозной терапии под наблюдением врача-нефролога (2 В).

Выполнение рекомендации 1.1 требует постоянного наблюдения пациентов в амбулаторном нефрологическом учреждении не реже 3 - 4 раз в год. Пациенты высокого риска, пациенты с сахарным диабетом, а также пациенты с быстрым (более 4 - 5 мл/мин за год) падением СКФ и выраженной альбуминурией требуют более частой оценки (таблица 1). В определенных клинических ситуациях, при СКФ менее 15-12 мл/мин может потребоваться еще более частый мониторинг клинико-лабораторных данных пациента (1 раз в 30-45 дней).

Для оценки СКФ рекомендуется применять формулу на основе показателя сывороточного креатинина CKD-EPI [39] (таблица 2). Результаты не требуют приведения к стандартной площади поверхности тела.

Для вычисления величины СКФ по плазменной концентрации креатинина в 4 - 5 стадиях ХБП не рекомендуются формулы Кокрофта - Голта и ввиду их меньшей информативности по сравнению с CKD-EPI

В ряде случаев, в частности, в следующих ситуациях:

старческий возраст;

нестандартные антропометрические данные;

выраженное ожирение или кахексия;

заболевания скелетных мышц;

обездвиженность в связи с параили тетраплегией;

строгая вегетарианская диета;

быстро изменяющаяся почечная функция;

необходимость точной дозировки токсичных лекарственных препаратов, выделяемых почками расчет СКФ по формулам может быть неточен, в этих случаях рекомендуется прямое измерение СКФ по клиренсу цистатина С.

Таблица 1. Частота наблюдения нефрологом на предиализных стадиях ХБП в зависимости от скорости клубочковой фильтрации и уровня альбуминурии (адаптировано из [18]).

Таблица 2.

Формулы CKD-EPI для вычисления клубочковой фильтрации по сывороточной концентрации креатинина в зависимости от этнической принадлежности и пола пациента.