Гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю, и общее эффективное диализное время должно быть не менее 720 минут в неделю, за исключением случаев значительной остаточной почечной функции. Двухразовый в неделю диализ неприемлем (1 А).
При необходимости, например, при невозможности достичь требуемой эффективности за 4 часа или при выраженной гемодинамической нестабильности в ходе сеанса гемодиализа, при неконтролируемой фосфатемии, выраженном нарушении статуса питания число и/или продолжительность сеансов лечения могут быть увеличены (1 А).
Вариантом выбора сосудистого доступа для проведения программного гемодиализа должна считаться нативная артерио-венозная фистула. При невозможности формирования нативной артерио-венозной фистулы используется артерио-венозный протез. Применение двухпросветного
«перманентного» туннельного катетера следует в основном рассматривать как временный доступ, предоставляющий время для формирования артериовенозной фистулы или протеза. «Перманентный» туннельный катетер может
рассматриваться как постоянный доступ при невозможности формирования фистулы или протеза или при планировании гемодиализа на недлительный период. Применение двухпросветного «острого, временного» нетуннельного катетера нежелательно, допустимо при острой необходимости срочного формирования доступа и невозможности иных вариантов. Такой катетер насколько возможно быстро должен быть заменен на артерио-венозную фистулу, протез или туннельный катетер (1 А).
Комментарии.
Имеются различные программы гемодиализа от трехразового в неделю до ежедневного (еженощного). При этом минимальной частотой является проведение лечения трижды в неделю. Не менее значимым критерием качества программы гемодиализа является продолжительность лечения как отдельного сеанса, так и суммарная за неделю. Представлены доказательства того, что выживаемость больных достоверно выше, если длительность процедуры диализа составляет не менее 240 мин при трехкратном в неделю проведении [5,6,7], т.е. 720 мин в неделю при другом, более частом режиме. При этом диализное время это самостоятельный, независимый фактор, оказывающий влияние на результаты лечения, неизменный даже при достижении других целей, например дозы диализа. Данные положения приняты в основных рекомендациях [5,6].
Следует подчеркнуть различие между понятиями «диализное время» и «эффективное диализное время»: первое фиксирует начало и конец процедуры, второе период активного лечения, исключая начало и окончание с низким кровотоком, остановки или замедления процедуры, связанные с осложнениями и т.п. Современная аппаратура позволяет фиксировать эффективное время диализа, в ином случае это должен делать персонал, соответственно добавляя время диализа до предписанного.
Надежно функционирующий сосудистый доступ остается ключевым, фундаментальным компонентом адекватного гемодиализа. Идеальный сосудистый доступ должен обеспечить безопасную и эффективную терапию, достаточный кровоток, быть простым и надежным в использовании, неся минимальный риск для пациента, получающего диализ. Золотым стандартом является высококачественная нативная артериовенозная фистула (АВФ), которая доступна для большинства пациентов. АВФ долговечна, отличается самым низким уровнем осложнений, не требует значимых дополнительных вмешательств, экономична [8].
Артериовенозные имплантаты, выполненные из синтетического или биологического материала, применяются при невозможности формирования АВФ.
Использование катетеров на программном диализе в настоящее время не приветствуется, тем не менее, доля пациентов, использующих их как жизненно важную опцию, по-прежнему растет, что связано со старением диализной популяции. Центральные венозные катетеры (как туннелированные так и стандартные) устанавливаются у пациентов без постоянного доступа при потребности в экстренном гемодиализе при позднем направление на лечение, на время формирования или коррекции АВФ. Однако этот доступ может быть единственно доступным у пациентов, у которых создание или реконструкция фистулы или сосудистого имплантата представляется технически сложным, рискованным или невозможным, у лиц более старшего возраста, с сердечнососудистыми заболеваниями и/или с сахарным диабетом.