Адекватная и своевременная противогрибковая терапия инвазивных микозов имеет очень важное значение для жизни пациентов, поэтому при обнаружении клинических признаков и факторов риска ИК ее начинают безотлагательно [7,12,23]. Позднее назначение антимикотиков увеличивает летальность [70,77]. В настоящее время адекватное и своевременное лечение получает лишь 15-40% больных ИК.
Ранняя эмпирическая терапия антимикотиками показана всем пациентам с ИК до лабораторного подтверждения диагноза. Ожидание повторного высева возбудителя увеличивает летальность. Выбор противогрибкового препарата зависит от возраста и состояния больного, наличия нейтропении, вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым препаратам [11,12,13,37]. Кроме того, на выбор препарата влияет ранее проводимая антифунгальная профилактика или эмпирическая терапия [23].
По данным Российских национальных рекомендаций по диагностике и лечению микозов в ОРИТ препаратами выбора для лечения ИК являются каспофунгин (уровень доказательности А) (кроме менингита и эндофтальмита) и флуконазол (А В), альтернативные препараты вориконазол (А В), амфотерицин В (А В), липидный комплекс амфотерицин В (С) [34]. Зарубежные исследования последних лет показали возможность использования новых препаратов из группы эхинокандинов для лечения ИК. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании Reboli A.C. и др. установлено, что анидулафунгин не уступает в эффективности флуконазолу, за исключением ИК, вызванного C. parapsilosis [52,53].
В национальных рекомендациях по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией (2015 г.) предлагаются следующие схемы лечения ИК.
Основной режим:
амфотерицин В 0,7 мг/кг/сутки внутривенно капельно в течение 14 дней, затем флуконазол 400 мг/сутки внутрь в течение 8-10 недель.
Альтернативные режимы:
- Флуконазол 400-800 мг/сутки внутрь в течение 6-10 недель;
- Итраконазол 200 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 3 дней, затем 200 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 6-10 недель при легкой форме;
- Амфотерицин В липосомальный 4 мг/кг/сутки внутривенно капельно в течение 14 дней.
Оценку эффективности терапии проводят на 4-7 сутки, при ее отсутствии назначают антимикотик другого класса. Во время лечения необходимо ежедневное микологическое исследование крови.
Длительность антифунгальной терапии определяется исчезновением клинических симптомов ИК и сроками последнего выявления кандид при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения, после чего ее продолжают еще 2 недели [7,79].
Длительность поддерживающей терапии определяется в индивидуальном порядке.
Основной режим:
Флуконазол 200 мг в сутки внутрь.
Альтернативные режимы:
- Амфотерицин В по 0,6-1,0 мг/кг 1-3 раза в неделю;
- Флуконазол возможно увеличение дозы до 400 мг/сутки внутрь;
- Итраконазол по 200 мг 2 раза /сутки внутрь.
Кроме антимикотических препаратов, всем пациентам с ИК необходимо удаление или замена всех внутрисосудистых катетеров, шунтов, протезов и др.
Важнейшим компонентом лечения является устранение или уменьшение влияния факторов риска, при ВИЧ-инфекции - назначение АРТ [11,13].