Больные муковисцидозом (МВ) представляют собой одну из самых тяжелых категорий пульмонологических больных, и корректная антибактериальная терапия (АБТ) респираторной инфекции при МВ определяет прогноз заболевания [120; 121] . Установлено, что в 2/3 случаев хроническая инфекция вызвана не одним возбудителем, а ассоциацией микроорганизмов, причем у госпитализированных больных, в отличие от амбулаторных, эти ассоциации представлены, как правило, не двумя, а тремя и более видами микрооганизмов [3; 120; 122] . В настоящее время показано, что продолжительность жизни у больных МВ зависит от этиологии хронической легочной инфекции [123; 124; 125] . АБТ может задержать развитие хронической инфекции нижних дыхательных путей, замедлить темп прогрессирования легочных расстройств . В течение последних десятилетий было разработано множество различных терапевтических подходов, включая методы оптимизированной антибиотикотерапии, которые оказали существенное влияние на прогноз заболевания .
Рекомендована антибактериальная терапия всем пациентам с легочными проявлениями МВ, у которых отмечается обострение МВ или выявляются возбудители респираторной инфекции в количестве более 103-4 колониеобразующих единиц при плановом микробиологическом исследовании, или при хроническом высеве P. aeruginosa (плановые курсы АБП в виде ингаляций через небулайзер, при необходимости в сочетании с внутривенной терапией) [126; 127] .
Комментарии: Противопоказания: определяются индивидуально и зависят от индивидуальной непереносимости (в том числе аллергия), характера сопутствующих заболеваний (главным образом заболевания печени и почек) и возраста больного.
Выбор лекарственного препарата (АБП) или препаратов определяется: видом возбудителя, выявленного у больного; чувствительностью возбудителя (in vitro) к данному АБП; эффективностью предшествующего курса антибактериальной терапии, фазой заболевания (обострение — ремиссия); продолжительностью инфекционного процесса (хроническая инфекция — впервые выявленный возбудитель).
Выбор пути введения определяется: видом возбудителя, выявленного у больного; фазой заболевания (обострение — ремиссия); продолжительностью инфекционного процесса (хроническая инфекция — впервые выявленный возбудитель); местом оказания медицинской помощи (амбулаторная — стационарная); эффективностью предшествующей антибактериальной терапии.
Оценка эффективности лечения: клинически (симптомы инфекционного процесса — лихорадка, хрипы в легких), по данным лабораторных методов обследования (лейкоцитоз, нейтрофилез, уровень С-реактивного белка) и по данным микробиологического исследования (эрадикация возбудителя, персистирование, суперинфекция, повышение или снижение колониеобразующих единиц и т.д.), по данным инструментального исследования (увеличение ОФВ1), данным КТ и рентгенографии органов грудной клетки и пазух носа (исчезновение инфильтрации, обструкции, ателектазов).
Оценка безопасности лечения: зависит от применяемого лекарственного средства (ЛС), состояния органов детоксикации и проводится с учетом возможных нежелательных лекарственных реакций.
Дополнительные замечания:
Рекомендации для проведения антибактериальной терапии:
1 . При назначении АБП следует использовать комбинации ЛС с различным механизмом действия (например, β-лактамные антибиотики в комбинации с аминогликозидами) . При выделении в мокроте больного одновременно двух микроорганизмов выбор АБП зависит от свойств более резистентного возбудителя .
2 . Применение АБП в виде ингаляций через небулайзер:
- может проводиться как в стационаре, так и в домашних условиях (при наличии небулайзера и соответствующих навыков у больного или его близких) . В случаях, если нет условий для регулярного проведения ингаляции в домашних условиях, лучше перейти к приему АБП внутрь;
- для решения вопроса о назначении ингаляционной терапии следует провести спирометрию до первой ингаляции антибиотика и через несколько минут после ингаляции (для выявления возможного бронхоспазма) . У детей до 6 лет безопасность терапии оценивается, исходя из наличия симптомов обструкции (появление кашля, осиплости голоса или хрипов в легких);
- перед ингаляцией АБП необходимо провести ингаляцию бронхолитиков (Ипратропия бромид+ Фенотерол согласно инструкции или сальбутамол детям до 12 лет 2 мг, взрослым и детям старше 12 лет 2,5 мг через небулайзер за 15-30 минут до ингаляции антибиотика), муколитиков ( гипертонический раствор натрия хлорида от 3 до 7% в зависимости от возраста и переносимости), а также кинезитерапию с применением дыхательных тренажеров;
- при ингаляции АБП в домашних условиях, если в одном помещении с больным проживают дети, необходимо использовать небулайзер, оснащенный фильтром для выдыхаемого воздуха;
- при ингаляции АБП лучше применять мундштук (загубник), чем маску, за исключением детей до 3-х лет . Вдыхание препарата лучше осуществлять через рот, применение носовых зажимов во время ингаляции увеличивает эффективность лечения;
- больные всегда должны пользоваться индивидуальным небулайзером и проводить его обработку согласно инструкции .
3 . Применение АБП внутрь используется для терапии обострений МВ в домашних условиях или для профилактического лечения больных, инфицированных P. Aeruginosa, и другими патогенами;
4 . Применение АБП внутривенно показано:
- при тяжелых обострениях МВ (лечение в условиях ЛПУ);
- для профилактического лечения больных, инфицированных P . aeruginosa, в тех случаях, когда применение АБП внутрь оказалось неэффективным (внутривенная терапия в домашних условиях);
- при ухудшении течения заболевания и появлении новых симптомов у больных, получающих АБП внутрь (внутривенная терапия в домашних условиях);