3.1 Консервативное лечение
В косметологии показанием к лечению является локальный идиопатический гипергидроз (подмышечный, ладонный, подошвенный).
Одним из важных условий успешной терапии локального идиопатического гипергидроза любой локализации служит разработка поэтапного плана проведения процедур, при котором локальные методы представляются первоочередными. Хирургическое лечение и лекарственные препараты системного действия следует применять в случаях неэффективности локальных методов коррекции. При выборе типа лечения рекомендуется также учитывать локализацию гипергидроза.Так, например, при подмышечном гипергидрозе эффективно применение алюминия хлоргидроксида и хирургическое удаление потовых желез; при ладонно-подошвенном гипергидрозе — ионофорез и симпатэктомия грудных ганглиев. При любой степени тяжести гипергидроза важным для эффективности лечения является уход за телом (см. Приложение В).
Наружная терапия
Рекомендовано применение антиперспирантов, действующим компонентом которых являются алюмохлоргидриды (15%), либо алюмохлоридгексогидрат (20%), формагель (3,7% формальдегида) [8, 9].
Комментарии: Эффект основан на коагуляции апикальной части концевых протоков потовых желез. Антиперспиранты применяют после гигиенических водных процедур вечером, перед сном, нанося их на сухую кожу, один раз в пять дней. Возможныпобочные реакции в виде контактного дерматита, которые самостоятельно регрессируют в течение 3-5 дней после прекращения применения [1, 2, 9].
Физиотерапевтические методы
При неэффективности наружной терапии при ладонном и подошвенном гипергидрозе рекомендуется проведение ионофореза с водопроводной водой или с 0,1% раствором гликопирролата. Кратностью проведения - через день, курс - до 18-30 процедур. Длительность процедуры составляет 10 минут на каждую зону. Сила тока устанавливается с учетом чувствительности пациента до ощущения лёгкого покалывания. В процессе процедуры возможно увеличение силы тока до 30мА, ориентируясь на ощущение пациента [10, 23].
Комментарии: Чаще используют при ладонном и подошвенном гипергидрозе. Положительный эффект от процедурызависит от степени выраженности потоотделения и от зон, подвергнутых лечению Akins D. L. и соавт. (1987) и заключается в снижении потливости более, чем на 50%[10]. Продолжительность эффекта составляет 20-30 дней после окончания лечения[11], поэтому рекомендуется продолжать поддерживающие процедуры. В результате короткой длительности эффекта степень удовлетворенности пациента невысока. Противопоказания к процедуре: непереносимость электрического тока, наличие металла в тканях пациента (штифты, металлические пластины и пр.), наличие кардиостимулятора, Гипертоническая болезнь, ИБС, аритмии, онкологические заболевания в анамнезе, беременность, лактация, психические заболевания.
Системная терапия
Рекомендовано для лечения генерализованного (диффузного) гипергидроза [8] применение антихолинергических препаратов:
Гликопирролат по 2мг 2- 3 раза в сутки в зависимости от выраженности симптоматики в течение месяца, далее недельный перерыв. Затем возможно возобновление лечения. [24, 25]
или Оксибутинин 2,5 мг с постепенным повышением дозы до 7,5 мг в сутки. [14].
Комментарии: Побочные эффекты: снижение остроты зрения, потеря вкуса, жажда,сухость ворту.
Рекомендовано для лечения генерализованного (диффузного) гипергидроза применение В-адреноблокаторов [26].
Пропранолол 40 мг, 3 раза в сутки [26].
Комментарии: Побочные эффекты: повышенная утомляемость, нарушение сна, депрессивные состояния, гипотония, бронхоспазм, диспептические расстройства, гипогликемия, эректильная дисфункция, аллергические реакции и пр.
Системная терапия способна лишь на некоторое время устранить неприятные симптомы.
Прием В-адреноблокаторов и антихолинэргических препаратов при гипергидрозе не должен быть длительным и требует постоянного врачебного наблюдения из-за высокого риска побочных эффектов на фоне терапии.
Прежде чем принять решение о назначении системного лечения, стоит тщательно взвесить риски и возможную пользу.
Внутриочаговое введение лекарственных препаратов
Рекомендовано проведение внутридермальных инъекций препаратов (БТА) ботулинического токсина типа- А [4, 5, 6, 12,13].
Комментарий:
В косметологии показанием к применению препаратов БТА является локальный идиопатический гипергидроз (подмышечный, ладонный, подошвенный).
Ботулинический токсин типа А (БТА) один из 8 экзотоксинов, продуцируемых бактерией Clostridium botulinum. БТА является нейротоксином, который избирательно расщепляет SNAP- 25 (синаптосомоассоциированный протеин), что приводит к торможению слияния синаптических пузырьков, содержащих нейромедиатор ацетилхолин(АХ), с пресинаптической мембраной, ингибированию экзоцитоза и высвобождения нейромедиатора АХ. Локальное введение лекарственных средств, содержащих БТА, блокирует работу нейромышечных синапсов, вегетативных ганглиев, желез, и гладкомышечных клеток. Это позволяет использовать лекарственные препараты БТА для лечения локального гипергидроза. Избирательная химическая денервация потовых желез развивается в сроки с 24-48 часов после введения препарата до 14 дней. Продолжительность клинического эффекта определяется скоростью образования новых терминалей аксона и формированием функционально активных синапсов. Достигнутый результат лечения локального гипергидроза сохраняется в течение от 3-6до 12 месяцев.
Внутридермальные инъекции препаратов БТА являются одним из наиболее эффективных методов лечения локального гипергидроза. Этод метод характеризуется высокой степенью удовлетворенности пациентов результатами терапии.
В настоящее время на территории РФ зарегистрировано 6 препаратов на основе БТА. Показания для лечения первичного локального гипергидроза зарегистрированы у 3-х препаратов этой группы:
- Dysport® («Ипсен» -Франция); П №011520/01-150310
- Lantox® (Ланчжоусский институт биологической продукции Китай);№СР-001587/08
- Relatox® («НПО Микроген» - Россия).№ЛП-001593
- Препараты Dysport® и Relatox® показаны для лечения первичного локального гипергидроза подмышечных впадин.
- Препарат Lantox® показан для лечения первичного локального гипергидроза подмышечных впадин, ладоней и стоп.
- Производство разных препаратов осуществляется на основе различных штаммов Cl. Botulinum, имеет свои технологические особенности, в том числе касающиеся процессов очищения и стабилизации. В связи с тем, что для измерения активности БТА в разных препаратах используются разные биологические тесты, единицы БТА не являются взаимозаменяемыми.
- Область введения препарата определяют пробой Минора. После проведенной пробы площадь гипергидроза отмечают маркером, затем крахмал смывают спиртом или другим антисептиком.
- При необходимости аппликационная анестезия с применением крема, содержащего лидокаин 25 мг и прилокаин 25 мг (крем «Эмла»).
Лечение локализованного гипергидроза (подмышечная область)
Диспорт
Содержимое флакона 300 ЕД разводят 1.5 мл 0.9% раствора натрия хлорида для инъекций, а содержимое флакона 500 ЕД разводят 2.5 мл 0.9% раствора натрия хлорида для инъекций, получая и в том и в другом случае раствор, содержащий 200 ЕД в 1 мл.
Рекомендуемая начальная доза - 100 ЕД на одну подмышечную область. Если желаемый эффект не достигается, то возможно последующее увеличение дозы до 250 ЕД [16].
Внутрикожные инъекции проводят в десять точек в каждой аксилярной области, в каждую точку вводят по 10 ЕД препарата в объеме 0,05 мл, 100 ЕД на одну область.
Релатокс
Препарат Релатокс® растворяют, вводя во флакон 0,9% раствор натрия хлорида для инъекций. Объем вводимого растворителя зависит от области коррекции и желаемой степени диффузии препарата.
Таблица 1. Концентрации препарата, получаемые при разведении Релатокс® 50 ЕД
| № | Объем 0,9 % раствора натрия
хлорида для инъекций, мл | Активность препарата (ЕД в 0,1 мл) |
| 1 | 1 | 5 |
| 2 | 2 | 2,5 |
| 3 | 2,5 | 2,0 |
| 4 | 4 | 1,25 |